ΠΕΡΙ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

dotΓΕΝΙΚΑ

Οι σκελετικές ανωμαλίες της κεφαλής αφορούν σε διαταραχές των οστών α) του προσώπου, β) του θόλου του κρανίου, γ) της βάσης του κρανίου. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση των εν λόγω ανωμαλιών αποτελεί αντικείμενο της γναθοπροσωπικής χειρουργικής (maxillofacial surgery), της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής (craniofacial surgery) και της χειρουργικής της βάσης του κρανίου (skull base surgery), αντιστοίχως. Ως χειρουργικό όριο μεταξύ των δύο πρώτων θεωρείται η νοητή, οριζόντια γραμμή που προεκτεινόμενη χωρίζει το άνω τριτημόριο κάθε οφθαλμικού κόγχου από τα κάτω τριτημόρια αυτού (στο ύψος των οπτικών τρημάτων, περίπου), ενώ η χειρουργική της βάσης του κρανίου σχετίζεται με τα οστά που περιβάλλουν την κάτω και τις πλάγιες επιφάνειες του εγκεφάλου και τα οποία συγκροτούν τον πρόσθιο, τον μέσο και τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο.

Ανεξαρτήτως των προαναφερθέντων, ωστόσο, θα πρέπει να διευκρινισθεί πως η οριοθέτηση των πεδίων των διαφόρων κλάδων της χειρουργικής που ασχολούνται με τα σκελετικά προβλήματα της κεφαλής έχει μάλλον τυπικό και λιγότερο ουσιαστικό χαρακτήρα. Και τούτο διότι δεν είναι ασύνηθες για αρκετές από τις τρέχουσες επεμβάσεις να επεκτείνονται σε ποικίλα πεδία. Όπως συμβαίνει, για παράδειγμα, με την επέμβαση της μετωποπροσωπικής προώθησης (monobloc advancement technique), όπου κινητοποιούνται τα οστά και των τριών περιοχών που περιγράφηκαν προηγούμενα, δηλαδή, α) του προσώπου, β) του μετώπου – το οποίο συνιστά τμήμα του κρανιακού θόλου και του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, γ) των οροφών των οφθαλμικών κόγχων – οι οποίες ανήκουν ανατομικά στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, ήτοι στη βάση του κρανίου. Από πρακτική άποψη, συνεπώς, ο διαχωρισμός των πεδίων δεν έχει κάποια βαρύνουσα σημασία.


dotΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Αντίθετα με τη γναθοπροσωπική χειρουργική, η κρανιοπροσωπική και η χειρουργική της βάσης του κρανίου εμφανίσθηκαν σχετικά πρόσφατα στο προσκήνιο, με την κρανιοπροσωπική να τυγχάνει ευρείας αποδοχής μόλις το 1967. Ήταν σε ένα διεθνές συνέδριο πλαστικής χειρουργικής στη Ρώμη, μετά την ενθουσιώδη υποδοχή της Ανακοίνωσης του Γάλλου Paul Tessier γύρω από τις Le Fort III οστεοτομίες, γεγονός που συνέτεινε ώστε η συγκεκριμένη χρονιά να αναγνωρισθεί ως γενέθλιο έτος της ειδικότητας.


dotΟ ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ

Η ανάπτυξη της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής έλαβε χώρα με τη συμβολή επιστημόνων από πολλές ειδικότητες, όπως γναθοπροσωπικών χειρουργών, νευροχειρουργών, ορθοδοντικών κ.λπ. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ωστόσο, αλλά και με ό,τι αναγνωρίζεται παγκοσμίως, δεν υπάρχει αμφιβολία πως οι αποφασιστικότερες τομές στην εξέλιξη και πορεία του κλάδου οφείλονται στη συνεισφορά των πλαστικών–επανορθωτικών χειρουργών. Στο σημείο αυτό, επομένως, νομίζω πως δεν θα ήταν καθόλου εκ του περισσού εάν αναφερόμουν σε ορισμένους από τους πλέον σπουδαίους.

Κατά γενική ομολογία, ο Sir Harold D. Gillies ήταν εκείνος που άνοιξε επισήμως τον δρόμο, στο ξεκίνημα του περασμένου αιώνα. Αν και ωτορινολαρυγγολόγος κατά την αρχική του εκπαίδευση, αφοσιώθηκε ολοκληρωτικά στην πλαστική χειρουργική εντυπωσιασμένος από τα αποτελέσματα του φημισμένου Γάλλου επανορθωτικού χειρουργού Hippolyte Morestin. Ο κύριος όγκος του έργου του σχετίζεται με την αποκατάσταση τραυματιών των δύο παγκοσμίων πολέμων, όπου, μεταξύ άλλων, ο Gillies αναψηλαφεί τις δυσμορφίες προσώπου συνεπεία παλαιότερων καταγμάτων και έκτοπης καθήλωσης των οστών. Ως εκ τούτου, θέτει τις βάσεις της σύγχρονης κρανιοπροσωπικής χειρουργικής: κινητοποιεί ξανά τα οστά, αποκαθιστά τη φυσιολογική τους διάταξη και τα σταθεροποιεί με την παρεμβολή οστικών μοσχευμάτων, εφαρμόζει ειδικούς οδοντικούς νάρθηκες για επαναφορά και μονιμοποίηση των γνάθων στην επιθυμητή θέση. Ήταν ο πρώτος που πραγματοποίησε Le Fort III οστεοτομίες, το 1942.

Πέραν του Gillies, βεβαίως, υπήρξαν και άλλοι σπουδαίοι πλαστικοί χειρουργοί. Όπως ο Vilray P. Blair –πρωτοπόρος στη συστηματική εκτέλεση οστεοτομιών στην κάτω γνάθο για διόρθωση της οδοντικής σύγκλεισης, σε συνεργασία με τον διαπρεπή ορθοδοντικό Edward Hartley Angle–, ο Reed Dingman –με έργο ανάλογο εκείνου του Gillies, όσον αφορά στην προσέγγιση των καταγμάτων προσώπου–, ο John M. Converse –από τους πρώτους που χρησιμοποίησαν μοσχεύματα από το λαγόνιο οστό για αποκατάσταση του εδάφους του κόγχου–, ο Fernando Ortiz–Monasterio –εμπνευστής της μετωποπροσωπικής προώθησης, το 1978–, ο Jacques C. van der Meulen –εισήγαγε την επέμβαση διχοτόμησης προσωπικού κρανίου (medial faciotomy ή facial bipartition)–, ο Joseph McCarthy – οι μελέτες και τα αποτελέσματα του οποίου πάνω στην επιμήκυνση της κάτω γνάθου με την εφαρμογή διατατικού εφελκυσμού, αποτέλεσαν την απαρχή για καθιέρωση της μεθόδου στη διαχείριση των ανωμαλιών και των υπόλοιπων οστών του προσώπου και του κρανίου. Ωστόσο, κορυφαίος όλων θεωρείται ο Paul Tessier.

Η προσφορά του Tessier υπήρξε τεράστια. Οι επινοήσεις και το πολυδιάστατο έργο του φέρουν τη σφραγίδα ενός ανήσυχου πνεύματος και μίας εξαιρετικά χαρισματικής φυσιογνωμίας. Κανείς άλλος δεν επηρέασε τόσο βαθιά τους χειρουργούς της γενιάς του, πολύ περισσότερο δε τους επόμενους. Δικαίως αποκαλείται «πατέρας της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής». Μεταξύ των σημαντικών καινοτομιών του –ορισμένες από τις οποίες δημιούργησαν τις προοπτικές ώστε κάποιοι να προχωρήσουν αργότερα σε πολυπλοκότερες επεμβάσεις–, συγκαταλέγονται:

  • Η διακρανιακή προσπέλαση, για πρόσβαση στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο και διόρθωση των ανωμαλιών των οφθαλμικών κόγχων. Με τη συγκεκριμένη τεχνική παρέχονταν οι δυνατότητες α) εκτέλεσης οστεοτομιών για προώθηση του άνω χείλους των κόγχων στις συνδρομικές κρανιοσυνοστεώσεις Crouzon και Apert, β) αποκατάστασης του υπερτελορισμού, δηλαδή της υπέρμετρης απόστασης ανάμεσα στους κόγχους, κατόπιν εκτομής του πλεονάζοντος οστού ενδιαμέσως αυτών. Επίσης, καθίστατο πια εφικτή η αφαίρεση όγκων στη βάση του κρανίου –οι οποίοι ως τότε θεωρούνταν ανεγχείρητοι– και η ανακατασκευή της περιοχής.
  • Η κυκλοτερής, υποπεριοστική παρασκευή των τοιχωμάτων του κόγχου, για εκτέλεση περιμετρικής οστεοτομίας και μετακίνηση ολόκληρου του κόγχου και του βολβού. Επιπλέον, η επέκταση της εν λόγω παρασκευής στο ζυγωματικό τόξο, για διασφάλιση της ακεραιότητας των κλάδων του προσωπικού νεύρου κατά την πορεία τους προς το μέτωπο.
  • Οι εκτεταμένες υποπεριοστικές παρασκευές, μέσω ενδοστοματικών τομών και στεφανιαίας τομής στο κρανίο, για πρόσβαση σε όλα σχεδόν τα σημεία του σκελετού του προσώπου.
  • Η επαναφορά και καθιέρωση της προσπέλασης του εδάφους του κόγχου μέσω του επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου, για την αντιμετώπιση συγγενών και μετατραυματικών διαταραχών της περιοχής.
  • Το υποπεριοστικό face lift (subperiosteal ή mask lift).

Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι ο Tessier ήταν εκείνος που συστηματοποίησε τη διαχείριση κάθε είδους ανωμαλίας των κόγχων και αυτός που διαμόρφωσε την ισχύουσα έως τις μέρες μας ταξινόμηση των κρανιοπροσωπικών σχιστιών.


dotΗ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΕΡΑ

Σύμφωνα με ό,τι έχει καθιερωθεί διεθνώς, η κρανιοπροσωπική χειρουργική ασκείται από εξειδικευμένους πλαστικούς χειρουργούς. Τούτο δεν οφείλεται μόνο στην καθοριστική συμβολή των συγκεκριμένων επιστημόνων στην εξελικτική πορεία του κλάδου, αλλά και στην ίδια τη φιλοσοφία της αρχικής τους εκπαίδευσης, καθώς αδιάκοπος στόχος της πλαστικής χειρουργικής είναι να ανανεώνει και να τελειοποιεί επανορθωτικές μεθόδους και δυνατότητες. Δοθέντος, λοιπόν, ότι μία κρανιοπροσωπική δυσμορφία απαιτεί συνήθως και αποκατάσταση άλλων στοιχείων εκτός των οστών, όπως της ρινός, των βλεφάρων, των πτερυγίων των ώτων ή των μαλακών μορίων του προσώπου εν γένει –δέρματος, νεύρων, μυών κ.λπ.–, η άσκηση της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής από πλαστικούς χειρουργούς συνιστά φυσικό επακόλουθο.

Ωστόσο, η ολοκληρωμένη προσέγγιση σύνθετων προβλημάτων δεν αποτελεί αντικείμενο του κρανιοπροσωπικού χειρουργού αποκλειστικώς. Απεναντίας, επιβάλλει τη σύμπραξη και άλλων επιστημόνων, όπως νευροχειρουργού, οφθαλμίατρου, ωτορινολαρυγγολόγου, ορθοδοντικού κ.λπ., η συνδρομή των οποίων θεωρείται άκρως απαραίτητη και θεμελιώδης. Αυτός είναι και ο λόγος, εξάλλου, που η σύγχρονη κρανιοπροσωπική χειρουργική υπηρετεί τον σκοπό της μέσα από έναν συγκερασμό αρμοδιοτήτων και ρόλων, στο πλαίσιο της συνεργασίας μίας ομάδας ειδικοτήτων, επιτυγχάνοντας έτσι και το ζητούμενο: την αποτελεσματική θεραπεία.