ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Ποικίλες αιτίες που σχετίζονται με την ηλικία και ορμονικούς, ιδιοσυστατικούς ή άλλους παράγοντες οδηγούν α) σε ατροφία και χαλάρωση του παρεγχύματος των μαστών,(2) β) σε απώλεια της ελαστικότητας και λέπτυνση του δέρματός τους. Ως εκ τούτου, ο κύριος όγκος των μαστών μετατοπίζεται προς τα κάτω και οι μαστοί εμφανίζονται πτωτικοί, συμπαρασύροντας στην πτώση και τις θηλές με τις θηλαίες άλω. Οι συγκεκριμένες αισθητικές διαταραχές διορθώνονται με χειρουργική επέμβαση ανόρθωσης, κατά την οποία οι μαστοί τοποθετούνται σε υψηλότερη θέση, αποκτώντας σφικτότερη υφή και νεανικότερη όψη. Η ανόρθωση αφορά και στα συμπλέγματα των θηλών με τις άλω.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Αν και οι επεμβάσεις ανόρθωσης στηρίζονται σε διάφορες τεχνικές, το κύριο χαρακτηριστικό όλων συνίσταται στη μείωση της δερματικής επιφάνειας των μαστών, ιδίως στο κατώτερο τμήμα τους. Κατ’ αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται σύσφιξη του δέρματος όταν συρράπτεται, με αποτέλεσμα α) να συσφίγγεται συγχρόνως και το παρέγχυμα, β) το δέρμα να λειτουργεί ως αναρτήρας του παρεγχύματος. Έτσι, οι μαστοί και οι θηλές μετατίθενται προς τα πάνω. Από πρακτικής απόψεως, πάντως, ο όγκος των μαστών παραμένει ο ίδιος.
Ο τρόπος ανόρθωσης επιλέγεται ανάλογα α) με τον βαθμό της πτώσης, β) με το μέγεθος των μαστών.
Ο βαθμός της πτώσης ενός μαστού μπορεί να είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος και καθορίζεται ανάλογα με τη θέση του συμπλέγματος θηλής–θηλαίας άλω ως προς α) το επίπεδο της υπομαζικής πτυχής, β) την κυρτότητα του κατώτερου ημισφαιρίου του μαστού σε όψη προφίλ (Σχήματα 1–4).
Σχ. 1. Μαστός δίχως πτώση, με το σύμπλεγμα θηλής–θηλαίας άλω να βρίσκεται αρκετά υψηλότερα της υπομαζικής πτυχής (λευκή οριζόντια γραμμή) και επίσης υψηλότερα του επιπέδου της μέγιστης κυρτότητας του κατώτερου ημισφαιρίου του μαστού (κόκκινη διακεκομμένη και συμπαγής γραμμή). Η υπομαζική πτυχή αντιστοιχεί στο επίπεδο της συμβολής του δέρματος του κάτω πόλου του μαστού με το δέρμα του θώρακα (βέλος). Η λευκή κάθετη γραμμή αντιστοιχεί στο επίπεδο της μέγιστης προβολής του μαστού (ομοίως και οι λευκές κάθετες γραμμές των υπολοίπων Σχημάτων). Σχ. 2. Μαστός με ήπια πτώση (1ου βαθμού). Το σύμπλεγμα θηλής–θηλαίας άλω μετατοπίζεται προς τα κάτω, στο επίπεδο ή ελάχιστα υψηλότερα της υπομαζικής πτυχής, αλλά παραμένει υψηλότερα του επιπέδου της μέγιστης κυρτότητας του κατώτερου ημισφαιρίου του μαστού. Σημειώνεται ότι ο κύριος όγκος του κάτω πόλου του μαστού μετατοπίζεται κάτωθεν του επιπέδου της υπομαζικής πτυχής. Σχ. 3. Μαστός με μέτρια πτώση (2ου βαθμού). Η θηλή και η άλω βρίσκονται κάτω από την υπομαζική πτυχή, αλλά στο ίδιο επίπεδο με τη μέγιστη κυρτότητα του μαστού. Σχ. 4. Μαστός με σοβαρή πτώση (3ου βαθμού), με τη θηλή και την άλω αρκετά κάτω από την υπομαζική πτυχή και το επίπεδο της μέγιστης κυρτότητας του μαστού.
Επί μαστών με ήπια πτώση (1ου βαθμού), ως προτιμότερη επέμβαση θεωρείται η ανόρθωση με περιθηλαία μείωση της δερματικής επιφάνειας (Σχήματα 5, 6). Επί μέτριας πτώσης (2ου βαθμού), η μείωση του δέρματος εκτείνεται και κατά τον κάθετο άξονα των μαστών (Σχήματα 7, 8), ενώ, επί σοβαρής πτώσης (3ου βαθμού), η μείωση αφορά και σε τμήματα των υπομαζικών πτυχών (Σχήματα 9, 10). Οι ως άνω χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να πραγματοποιούνται τόσο σε μαστούς μικρού ή μετρίου μεγέθους όσο και σε μεγάλους· σε μαστούς μεγάλου μεγέθους, όμως, είναι λιγότερο αποτελεσματικές. Ως εκ τούτου, στις περιπτώσεις αυτές ενδέχεται να επιλέγεται επέμβαση μειωτικής των μαστών, σε συνδυασμό με τοποθέτηση ενθεμάτων (βλ. παρακάτω, στην ενότητα ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
Σχ. 5. Σχεδιασμός ανόρθωσης μαστού με περιθηλαία εκτομή δέρματος, όπου το δέρμα που πρόκειται να αφαιρεθεί απεικονίζεται ως γκρι επιφάνεια ανάμεσα στις κυκλικές διακεκομμένες γραμμές γύρω από το σύμπλεγμα θηλής–θηλαίας άλω. Σχ. 6. Αποτέλεσμα μετά την εκτομή του δέρματος και τη συρραφή των χειλέων του τραύματος περιμετρικά της θηλαίας άλω (γαλάζια γραμμή). Σχ. 7, 8. Επέκταση της δερματικής εκτομής και κατά τον κάθετο άξονα του μαστού (αριστερά), συρραφή δέρματος (δεξιά). Σχ. 9, 10. Δερματική εκτομή και κατά μήκος της υπομαζικής πτυχής (αριστερά), συρραφή δέρματος δίκην ανάστροφου Τ (δεξιά). Αν και οι μαστοί στα Σχήματα 5, 7 και 9 υποτίθεται ότι έχουν διαφορετικό βαθμό πτώσης (1ου, 2ου και 3ου βαθμού, αντιστοίχως), η διαφορά δεν απεικονίζεται.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ
Οι μετεγχειρητικές ουλές εκτείνονται ανάλογα με τον τρόπο ανόρθωσης των μαστών (βλ. γαλάζιες γραμμές στα Σχήματα 6, 8, 10). Κατά τα άλλα βλ. ΜΕΙΩΤΙΚΗ, στην ενότητα ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ
Αυτό που ισχύει ως γενικός κανόνας είναι ότι η επέμβαση ανόρθωσης των μαστών δεν συνοδεύεται από μείωση του όγκου του παρεγχύματος. Τούτο σημαίνει πως οι δυνάμεις στις οποίες υπόκεινται οι μαστοί λόγω βαρύτητας παραμένουν οι ίδιες. Επίσης, το αισθητικό αποτέλεσμα δεν σχετίζεται με παρεμβάσεις σε αυτό καθαυτό το παρέγχυμα, αλλά με τις τάσεις που ασκούνται στο παρέγχυμα ως επακόλουθο της συρραφής του υπερκείμενου δέρματος κατόπιν μείωσης της επιφανείας του. Με άλλα λόγια, πρόκειται για ένα έμμεσο αποτέλεσμα. Από τα παραπάνω συνάγεται ότι το παρέγχυμα δεν υφίσταται κάποιες τροποποιήσεις ώστε να ανθίσταται στη βαρύτητα, οπότε, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι το δέρμα δεν αποτελεί απόλυτα ασφαλή ιστό για να το συγκρατήσει μονίμως στη νέα του θέση, η πτώση μπορεί να επανεμφανισθεί – αν και σε ηπιότερο βαθμό, σε σύγκριση με την αρχική. Επί μειωτικής, πάντως, σε συνδυασμό με ενθέματα, το παρέγχυμα υφίσταται τροποποίηση, καθώς ο όγκος του μειώνεται (βλ. ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Υποτροπή της πτώσης, επιπέδωση των άνω πόλων των μαστών, ασυμμετρία των μαστών ή / και των συμπλεγμάτων θηλών–θηλαίων άλω, δυσμορφία / υπερτροφία ουλών (βλ. και ΜΕΙΩΤΙΚΗ).
ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ
Εφόσον οι μαστοί έχουν μικρό ή μέτριο μέγεθος, η μορφή τους παραμένει βελτιωμένη στο βάθος του χρόνου, ακόμα και αν επανεμφανίζεται κάποιου βαθμού πτώση μετά την ανόρθωση. Ωστόσο, το αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι ικανοποιητικό επί πτωτικών μαστών μεγάλου μεγέθους, καθώς, παρά την ανόρθωση που επιτυγχάνεται, οι μαστοί δεν διατηρούνται στις νέες τους θέσεις, υποχωρώντας σταδιακά λόγω του υπέρμετρου βάρους τους. Ειδικά για αυτές τις περιπτώσεις, λοιπόν, συμφωνώ με την άποψη των περισσοτέρων ότι ως καταλληλότερη επέμβαση θεωρείται η μειωτική των μαστών με ταυτόχρονη χρήση ενθεμάτων σιλικόνης, όπου το παρέγχυμα που αφαιρείται αντικαθίσταται με ανάλογου όγκου ενθέματα. Έτσι, η επίδραση της βαρύτητας περιορίζεται σημαντικά, αφενός διότι το παρέγχυμα έχει λιγότερη μάζα, αφετέρου διότι τα ενθέματα παραμένουν στις θέσεις όπου εισάγονται, εφόσον η εισαγωγή τους λαμβάνει χώρα κάτω από τους μείζονες θωρακικούς μύες (βλ. ΜΕΙΩΤΙΚΗ και ΑΥΞΗΤΙΚΗ). Στοχεύοντας, πάντως, σε ένα όσο το δυνατόν πιο μακροχρόνιο αποτέλεσμα, ως επιπλέον παρέμβαση στην προσωπική πρακτική μου έχω υιοθετήσει την τοποθέτηση ειδικών, μονίμων ραφών στους κρημνούς που μεταφέρουν τις θηλές και τις άλω, ώστε να σταθεροποιούνται στις νέες τους θέσεις. Τούτο μπορεί να εφαρμόζεται και επί ανόρθωσης κατόπιν δερματικής εκτομής δίκην ανάστροφου Τ (βλ. Σχήματα 9, 10).
Ακολούθως παρουσιάζονται τρεις περιπτώσεις ανόρθωσης των μαστών, οι οποίες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς το είδος των προβλημάτων που χρειάσθηκε να αντιμετωπισθούν και, ως εκ τούτου, ως προς τον τρόπο ανόρθωσης.
Αριστερή στήλη Εικόνων. Πτώση μαστών 2ου βαθμού, σε ασθενή 41 ετών (όψεις ανφάς, προφίλ ¾ και προφίλ). Μεσαία στήλη. Αποτέλεσμα στους 14 μήνες μετά από ανόρθωση των μαστών. Λόγω του σχετικά μεγάλου μεγέθους των μαστών, η δερματική εκτομή έλαβε χώρα δίκην ανάστροφου Τ, ενώ συνοδεύθηκε από παρεμβάσεις και στο παρέγχυμα ώστε οι θηλές και οι άλω να μεταφερθούν σε υψηλότερη θέση μέσω δερμοϋποδόριων μίσχων, δίχως, όμως, μείωση του όγκου του παρεγχύματος. Οι μίσχοι (κρημνοί) που μετέφεραν τις θηλές με τις άλω σταθεροποιήθηκαν με μόνιμα ράμματα. Δεξιά στήλη. Αποτέλεσμα στα 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Ανεξάρτητα με την άποψη που θα μπορούσε να έχει κανείς σε ό,τι αφορά την ποιότητα του αποτελέσματος, επισημαίνεται ότι, παρά το σχετικά μεγάλο μέγεθος των μαστών και παρότι δεν πραγματοποιήθηκε μειωτική σε συνδυασμό με ενθέματα, το αποτέλεσμα έχει διατηρηθεί στο βάθος του χρόνου, χωρίς καμία ουσιαστική αλλαγή.
Αριστερή στήλη Εικόνων. Ασθενής 36 ετών, με πτωτικούς μαστούς 3ου βαθμού. Μαστοί μετρίου μεγέθους, οι άνω πόλοι των οποίων εμφανίζονται επίπεδοι και άδειοι. Ο αριστερός μαστός σημειώνεται πιο πτωτικός. Μεσαία στήλη. Ανόρθωση μαστών κατόπιν μειωτικής και τοποθέτησης ενθεμάτων κάτω από τους μείζονες θωρακικούς μύες. Αύξηση του όγκου των άνω πόλων, μείωση των υπέρμετρα διατεταμένων θηλαίων άλω. Οι κρημνοί που μετέφεραν τις θηλές με τις άλω έχουν σταθεροποιηθεί με μόνιμα ράμματα. Αποτέλεσμα στους 5 μήνες μετά την επέμβαση. Δεξιά στήλη. Διατήρηση του αποτελέσματος στα 2½ χρόνια αργότερα. Σημαντική βελτίωση της συμμετρίας και των κάθετων ουλών των μαστών.
Άνω σειρά Εικόνων. Μη ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα σε ασθενή 39 ετών, μετά από επέμβαση ‘‘ανόρθωσης’’ αλλαχού. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε δίχως οποιαδήποτε δερματική εκτομή, παρά μόνο με εισαγωγή ενθεμάτων κάτω από το παρέγχυμα των μαστών και επάνω από τους μείζονες θωρακικούς μύες (επομένως επρόκειτο για αυξητική των μαστών και όχι ανόρθωση – αν και, σύμφωνα με την ασθενή, η ίδια επιθυμούσε ανόρθωση). Κάτω σειρά. Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα κατόπιν α) δερματικής εκτομής δίκην ανάστροφου Τ, β) μείωσης των υπερβολικά διατεταμένων θηλαίων άλω, γ) παρεμβάσεων στο παρέγχυμα και ανάρτησης των συμπλεγμάτων θηλών–θηλαίων άλω, δ) αντικατάστασης των ενθεμάτων με νέα, τα οποία τοποθετήθηκαν κάτωθεν των μυών. Αποτέλεσμα στα 3 χρόνια μετά.
(1) Η επέμβαση ανόρθωσης των μαστών ονομάζεται και μαστοπηξία (mastopexy).
(2) Ως παρέγχυμα του μαστού ονομάζουμε τους κάτωθεν του δέρματος ιστούς του μαστού, δηλαδή το υποδόριο λίπος και τον μαζικό αδένα.