ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΓΕΝΙΚΑ

Ως αποκατάσταση μαστού εννοούμε α) τη διαμόρφωση ενός ελλειμματικού ως προς το μέγεθος ή το σχήμα μαστού, ώστε να προσομοιάζει στον ετερόπλευρο, β) τη δημιουργία νέου μαστού εξ αρχής. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, οι εν λόγω παρεμβάσεις πραγματοποιούνται είτε επί διαταραχής της μορφής του μαστού είτε επί πλήρους απώλειάς του, κατόπιν μερικής ή ολικής εκτομής αυτού συνεπεία καρκίνου. Στην παρούσα ενότητα παρατίθενται οι τρόποι ολικής ανάπλασης του μαστού επί πλήρους απώλειάς του.

Η ολική ανάπλαση του μαστού λαμβάνει χώρα χειρουργικά και βασίζεται σε 2 μεθόδους: α) στη χρήση ενθεμάτων, β) στη χρήση αυτόλογων ιστών, δηλαδή ιστών από το σώμα της ασθενούς. Συχνά απαιτείται συνδυασμός των μεθόδων.

ΤΑ ΕΝΘΕΜΑΤΑ

Τα ενθέματα αποτελούν ελλειπτικές ή σφαιρικές και σχετικά πεπλατυσμένες κατασκευές, οι οποίες τοποθετούνται κάτω από τους ιστούς στην περιοχή της μαστεκτομής, προσδίδοντας στον υπό ανάπλαση μαστό μόνιμο ή προσωρινό όγκο και σχήμα. Ανάλογα με τον σκοπό που επιδιώκεται, χρησιμοποιούνται α) μόνιμα ενθέματα, β) ενθέματα προπαρασκευαστικά των ιστών.

Τα μόνιμα ενθέματα επιφέρουν μόνιμο αισθητικό αποτέλεσμα και επιλέγονται σε περιπτώσεις όπου δύναται να καλυφθούν από τους ιστούς που απομένουν μετά τη μαστεκτομή. Περιέχουν υλικό σιλικόνης που μοιάζει με παχύρρευστη ζελατίνη, η ειδική σύνθεση του οποίου τούς επιτρέπει να διατηρούν το αρχικό τους σχήμα, παρά τις πιέσεις που δέχονται από τα μαλακά μόρια γύρω τους. Το περίβλημά τους είναι κατασκευασμένο με τρόπο που να εμποδίζεται η διαφυγή σιλικόνης.

Τα προπαρασκευαστικά ενθέματα βρίσκουν εφαρμογή επί ανεπάρκειας των ιστών να καλύψουν τα μόνιμα. Χρησιμοποιούνται προσωρινά, με στόχο τη διάταση των μαλακών μορίων στην περιοχή της μαστεκτομής, γεγονός που οδηγεί στη δημιουργία του απαραίτητου χώρου προκειμένου να μπορεί να εισαχθεί ένα μόνιμο ένθεμα. Για τον λόγο αυτό, τα συγκεκριμένα ενθέματα αναφέρονται ως διατατήρες ιστών ή απλά διατατήρες (tissue expanders).(1)

Σε αντίθεση με τα μόνιμα ενθέματα, οι διατατήρες είναι κενοί περιεχομένου, καθώς αποτελούν σακοειδείς κατασκευές σαν μπαλόνια, στις οποίες εγχέεται φυσιολογικός ορός μέσω της ενσωματωμένης ή απομακρυσμένης βαλβίδας που έχουν. Κατ’ αυτόν τον τρόπο αυξάνουν σε όγκο, οπότε επιφέρουν διάταση των ιστών που τους περιβάλλουν. Η εν λόγω διαδικασία ολοκληρώνεται συνήθως σταδιακά, σε συνεδρίες με μεσοδιαστήματα 1–2 εβδομάδων μετά το πέρας του χειρουργείου, όπου κάθε φορά εγχέεται τόση ποσότητα ορού όση η ασθενής ανέχεται δίχως να ενοχλείται. Όταν επιτευχθεί η διάταση που επιθυμείται, δεν πραγματοποιείται περαιτέρω έγχυση και ο διατατήρας παραμένει για άλλοτε άλλο διάστημα στη θέση του, μέχρι να σταθεροποιηθούν οι ιστοί. Εν συνεχεία απομακρύνεται και αντικαθίσταται με μόνιμο ένθεμα.

Ως επιπλέον πληροφορίες γύρω από τα ενθέματα, προσθέτω τα παρακάτω:

  • Ανάλογα με το σχήμα που επιδιώκεται να δοθεί στον μαστό, διατίθενται σε 2 μορφές: είτε δίκην πεπλατυσμένης σφαίρας (στρογγυλά ενθέματα) είτε δίκην σταγόνας (ανατομικά ενθέματα – Εικόνες 1–6).
  • Παράγονται σε μεγέθη που καλύπτουν οποιεσδήποτε επανορθωτικές ανάγκες. Επίσης, υπάρχει δυνατότητα επιλογής μεταξύ ενθεμάτων ίδιου όγκου, δεδομένης της ευρύτατης ποικιλίας σε ό,τι αφορά α) τον βαθμό της μέγιστης προβολής τους (Σχήματα 1–4), β) το επίπεδο της μέγιστης προβολής τους (ισχύει μόνο για τα ανατομικά ενθέματα – Σχήματα 5, 6), γ) τη σχέση ανάμεσα στην οριζόντια και την κάθετη διάστασή τους (ισχύει επίσης μόνο για τα ανατομικά ενθέματα – Σχήματα 7, 8). Η ποικιλία στα παραπάνω παρέχει απεριόριστες δυνατότητες ανάπλασης μαστών κάθε μεγέθους και σχήματος.
  • Η επιφάνεια του περιβλήματος των ενθεμάτων μπορεί να είναι τραχεία ή λεία. Τα τραχείας επιφανείας σταθεροποιούνται καλύτερα μεταξύ των ιστών, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι πιθανότητες μετεγχειρητικής μετατόπισής τους και αλλαγής του σχήματος του μαστού. Τούτο έχει ιδιαίτερη σημασία για τα ανατομικά ενθέματα, γι’ αυτό και η επιφάνειά τους είναι πάντα τραχεία. Απεναντίας, η επιφάνεια των στρογγυλών είναι είτε τραχεία είτε λεία (Εικόνες 7, 8). Επίσης, οι επιπλοκές εξαιτίας της κάψας που δημιουργείται πέριξ των ενθεμάτων είναι λιγότερες και μικρότερης βαρύτητας στα τραχείας από ό,τι στα λείας επιφανείας.(2)
  • Πέραν των μόνιμων ενθεμάτων και των διατατήρων, κυκλοφορούν και ενθέματα σύνθετης χρήσης. Πρόκειται για τα ρυθμιζόμενα ενθέματα (adjustable ή Becker implants), τα οποία περιέχουν αφενός σιλικόνη, αφετέρου έναν ενσωματωμένο εντός αυτής διατατήρα. Έτσι, αρχικά χρησιμοποιούνται ως διατατήρες, κατόπιν αύξησης του όγκου τους μέσω έγχυσης φυσιολογικού ορού από απομακρυσμένη βαλβίδα, και εν συνεχεία ως μόνιμα ενθέματα, μετά την απόσπαση της βαλβίδας. Κατά την ψηλάφηση, το στρώμα της σιλικόνης πέριξ του διατατήρα προσδίδει στον μαστό παρόμοια υφή με εκείνη των μόνιμων ενθεμάτων (η υφή ενός ενθέματος σιλικόνης είναι πιο φυσική από την υφή ενός πλήρους με ορό διατατήρα). Τα ενθέματα Becker μπορεί να είναι είτε στρογγυλά (Σχήματα 9, 10) είτε ανατομικά.

Εικ. 1, 2. Στρογγυλό και ανατομικό μόνιμο ένθεμα (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως), σε οριζόντια θέση και όψη προφίλ ¾.

 

Εικ. 3, 4. Στρογγυλός διατατήρας με απομακρυσμένη βαλβίδα και ανατομικός διατατήρας με ενσωματωμένη βαλβίδα (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως), σε οριζόντια θέση και όψη προφίλ ¾ (τα βέλη δείχνουν τις βαλβίδες). Εικ. 5, 6. Οι παραπάνω διατατήρες κατόπιν πλήρωσής τους με φυσιολογικό ορό.

 

Σχ. 1–4. Στρογγυλά και ανατομικά μόνιμα ενθέματα (επάνω και κάτω, αντίστοιχα), τα οποία έχουν ίδιο όγκο αλλά διαφορετικό βαθμό προβολής (βέλη). Τα ενθέματα απεικονίζονται σε οριζόντια θέση και όψη προφίλ.

 

Σχ. 5, 6. Ανατομικά μόνιμα ενθέματα σε όρθια θέση και όψη προφίλ, τα οποία έχουν ίδιο όγκο αλλά διαφορετικό επίπεδο προβολής (βέλη).

 

Σχ. 5, 6. Ανατομικά μόνιμα ενθέματα σε όρθια θέση και όψη ανφάς, τα οποία έχουν ίδιο όγκο αλλά διαφορετική σχέση μεταξύ της οριζόντιας και κάθετης διάστασής τους (βέλη).

 

Εικ. 7, 8. Στρογγυλά μόνιμα ενθέματα λείας και τραχείας επιφανείας (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως). Λεία ή τραχεία επιφάνεια μπορεί να έχουν κι οι διατατήρες (βλ. Εικόνες 3, 5 –διατατήρας λείας επιφανείας– και Εικόνες 4, 6 – διατατήρας τραχείας επιφανείας).

 

Σχ. 9. Στρογγυλό ένθεμα Becker, πριν την έγχυση ορού μέσω της απομακρυσμένης βαλβίδας (πράσινο βέλος) στον ενσωματωμένο διατατήρα (πορτοκαλί βέλος). Σχ. 10. Το ένθεμα μετά τη διάταση. Η βαλβίδα με τον συνδετικό σωληνίσκο έχουν αποσπασθεί. Σημειώνεται πως η αναλογία μεταξύ του όγκου της σιλικόνης (γκρι χρώμα) και του όγκου που μπορεί να αποκτήσει ο διατατήρας (γαλάζιο χρώμα) δύναται να ποικίλει.

ΟΙ ΑΥΤΟΛΟΓΟΙ ΙΣΤΟΙ

Οι αυτόλογοι ιστοί αποτελούν τμήματα από το σώμα της ασθενούς, τα οποία μεταφέρονται στην περιοχή της μαστεκτομής και διαμορφώνονται κατάλληλα ώστε να δημιουργείται ένας νέος μαστός. Συνήθως μεταφέρονται ως κρημνοί, ενίοτε δε ως μοσχεύματα (περί κρημνών και μοσχευμάτων βλ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΠΕΡΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ).

Ανάλογα με τα είδη των ιστών που περιλαμβάνουν, οι κρημνοί διακρίνονται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: σε δερμοϋποδόριους (περιλαμβάνουν δέρμα και λίπος) και μυοδερματικούς (δέρμα, λίπος και μύες). Η μεταφορά τους λαμβάνει χώρα είτε κατόπιν διατήρησης του αγγειακού τους μίσχου σε σύνδεση με τη δότρια χώρα (δηλ. την περιοχή από όπου παρασκευάζονται) και ονομάζονται τοπικοί ή περιοχικοί, είτε κατόπιν διατομής του μίσχου τους και αναστόμωσης αυτού με αγγεία της λήπτριας χώρας (δηλ. της περιοχής όπου τοποθετούνται) και ονομάζονται ελεύθεροι κρημνοί (βλ. και ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ). Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι κρημνοί είναι οι δερμοϋποδόριοι της επιπολής κάτω επιγάστριας ή των διατιτραινουσών της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας, των διατιτραινουσών της άνω ή κάτω γλουτιαίας αρτηρίας, όπως επίσης οι μυοδερματικοί του πλατέος ραχιαίου, του ορθού κοιλιακού ή του ισχνού προσαγωγού μυός. Σε περιστατικά όπου, ναι μεν απαιτείται κρημνός, όμως αυτός δεν επαρκεί για να προσδώσει τον επιθυμητό όγκο στον νέο μαστό, ο κρημνός συνδυάζεται με μόνιμο ένθεμα.

Πέραν των κρημνών, ως μέθοδος ανάπλασης του μαστού έχει προστεθεί τα τελευταία χρόνια και η μεταφορά μοσχευμάτων λίπους. Η διαδικασία αφορά σε α) συλλογή λίπους μετά από λιποαναρρόφηση κάποιας περιοχής, β) έγχυση του λίπους στην περιοχή της μαστεκτομής, σε μία ή περισσότερες συνεδρίες. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι πολύ ικανοποιητικά.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Σε ό,τι αφορά τα ενθέματα, μόνιμα ή διατατήρες, ως βασική και απαράβατη αρχή θεωρείται η τοποθέτηση αυτών κάτω από τους μύες που παραμένουν στην περιοχή μετά τη μαστεκτομή, και κυρίως κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ.(3) Με άλλα λόγια, ποτέ δεν τοποθετούνται απλώς κάτω από το δέρμα. Η εν λόγω πρακτική δικαιολογείται αφενός από την ασφαλέστερη κάλυψή τους (καθώς, πέραν του δέρματος, συμμετέχουν στην κάλυψη και οι μύες), αφετέρου από την πλουσιότερη αιμάτωση των μυών σε σύγκριση με το δέρμα, γεγονός που συμβάλλει ώστε:

  • Να προάγεται η επούλωση και να μειώνονται οι πιθανότητες διάσπασης του χειρουργικού τραύματος. Επί τυχόν διάσπασης, το ένθεμα έρχεται σε επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον και επιμολύνεται. Αποτελώντας, λοιπόν, ένα ξένο προς τον οργανισμό σώμα, σχεδόν πάντα πρέπει να απομακρύνεται από τον μαστό, καθώς η σύγκλειση του τραύματος ως αποτέλεσμα δευτερογενούς επούλωσης ή χειρουργικής παρέμβασης καθίσταται κατά κανόνα αδύνατη. Τα παραπάνω αποκτούν ακόμα πιο βαρύνουσα σημασία σε περιπτώσεις όπου έχει προηγηθεί ή πρόκειται να ακολουθήσει ακτινοθεραπεία της ασθενούς.(4)
  • Να σταθεροποιείται και να παραμένει το ένθεμα στην επιθυμητή θέση. Και τούτο διότι η κάλυψή του μόνο από το δέρμα μπορεί να οδηγεί σε μετατόπισή του προς τα κάτω εξαιτίας της βαρύτητας, με συνέπεια να συμπαρασύρεται και να χαλαρώνει το υπερκείμενο δέρμα λόγω της ελαστικότητας που έχει,(5) κι έτσι να αλλοιώνεται η μορφή του μαστού. Αυτό αποφεύγεται επί εισαγωγής του ενθέματος κάτωθεν των μυών.
  • Να μην αναγνωρίζεται εύκολα το ένθεμα κατά την ψηλάφηση, καθώς καλύπτεται από παχύτερο στρώμα ιστών. Επίσης, να μην διακρίνεται όταν παρατηρεί κανείς τον μαστό, κάτι που είναι αρκετά σύνηθες επί τοποθέτησής του κάτω από το δέρμα και ιδίως όταν πιέζεται από την κάψα που το περιβάλλει.

Σε ό,τι αφορά τους κρημνούς, η χρήση τους στοχεύει στα παρακάτω:

  • Στη μεταφορά μαλακών μορίων επαρκούς όγκου, για την ανάπλαση του μαστού δίχως ένθεμα.
  • Στη συμπλήρωση των ιστών στην περιοχή της μαστεκτομής, ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος που θα μπορεί να υποδεχθεί ένα ένθεμα.
  • Στην αποκατάσταση του μαστού όταν τα ενθέματα αντενδείκνυνται ή έχουν εν τω μεταξύ αποτύχει ως αποκλειστική επανορθωτική μέθοδος.
  • Στην πρόληψη τυχόν διάσπασης του χειρουργικού τραύματος, εφόσον πρόκειται να τοποθετηθεί ένθεμα και έχει προηγηθεί ακτινοβολία. Αυτό σχετίζεται αφενός με την πλούσια αιμάτωση των κρημνών, αφετέρου με τη μείωση των τάσεων στην περιοχή της μαστεκτομής, λόγω των ιστών που προστίθενται.
  • Στη διαμόρφωση ενός λιγότερο στητού και πιο πτωτικού μαστού, όταν ο ετερόπλευρος μαστός έχει ανάλογα χαρακτηριστικά και η ασθενής δεν επιθυμεί χειρουργικές παρεμβάσεις σε αυτόν. Και τούτο διότι οι δυνατότητες επίτευξης συμμετρίας στις περιπτώσεις αυτές είναι σαφώς μεγαλύτερες με κρημνούς, με ή δίχως ενθέματα, από ό,τι με ενθέματα μόνο.(6)

Ασχέτως, τέλος, μεθόδου, επισημαίνω και την ιδιαίτερη μέριμνα που χρειάζεται για τη διατήρηση ή την αποκατάσταση της υπομαζικής γραμμής.(7)

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ / ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Τα κυριότερα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των ενθεμάτων και των κρημνών έχουν ως ακολούθως:

  • Η εφαρμογή ενθέματος είναι πιο σύντομη και απλή ως διαδικασία, σε σχέση με την παρασκευή ενός κρημνού και τη διαμόρφωση αυτού σε μαστό. Η μεταφορά ελεύθερου κρημνού είναι ακόμα πιο χρονοβόρα και δύσκολη, καθώς απαιτεί αναστομώσεις αγγείων υπό το χειρουργικό μικροσκόπιο.
  • Με εξαίρεση τα ενθέματα Becker, οι αποκαταστάσεις με διατατήρες και μόνιμα ενθέματα πραγματοποιούνται σε δύο χειρουργικές επεμβάσεις. Αντίθετα, οι αποκαταστάσεις με κρημνούς δύνανται να ολοκληρώνονται σε ένα στάδιο.
  • Η μεταφορά κρημνού συνεπάγεται προσθήκη ουλής στη δότρια χώρα και μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης.
  • Δεδομένου ότι τα ενθέματα συνιστούν ξένα σώματα, επί επιμόλυνσής τους επιβάλλεται σχεδόν πάντα να απομακρύνονται από τον νέο μαστό. Απεναντίας, οι κρημνοί έχουν αιμάτωση, οπότε συμπεριφέρονται ως φυσιολογικοί ιστοί που μπορούν να ανταποκρίνονται αποτελεσματικά στις λοιμώξεις.
  • Ανεξαρτήτως της χρήσης ενθεμάτων ή αυτόλογων ιστών, η επίδραση της μετεγχειρητικής ακτινοβολίας αλλοιώνει το αισθητικό αποτέλεσμα. Έτσι, τα ενθέματα συνοδεύονται από υψηλό ποσοστό ρίκνωσης της κάψας πέριξ αυτών, γεγονός που οδηγεί σε παραμόρφωση του μαστού. Επίσης, μπορεί να σημειώνεται χρόνιος πόνος, όπως και διάσπαση του χειρουργικού τραύματος. Όσο για τους αυτόλογους ιστούς, οι επιπλοκές αφορούν συνήθως σε νέκρωση του λίπους και μείωση του όγκου των κρημνών ή ρίκνωσή τους (τα ίδια ισχύουν και επί μοσχευμάτων λίπους). Η επιβάρυνση, πάντως, είναι μικρότερη κατόπιν χρήσης αυτόλογων ιστών, ιδίως κρημνών, παρά ενθεμάτων.

ΕΝΘΕΜΑΤΑ ´Η ΚΡΗΜΝΟΙ;

Όταν μία ασθενής υποβάλλεται σε μαστεκτομή, η αποκατάσταση του μαστού της μπορεί να επιχειρείται είτε άμεσα (δηλ. στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή) είτε απώτερα (δηλ. σε επόμενο χρόνο). Η λήψη της όποιας απόφασης εξαρτάται αποκλειστικά από την επιθυμία της ασθενούς. Ο τρόπος αποκατάστασης συνιστά επίσης δική της επιλογή· επί τυχόν προβλεπόμενης ή ενδεχόμενης μετεγχειρητικής ακτινοβολίας, ωστόσο, θα πρέπει να τίθεται υπ’ όψιν η προοπτική ενός μη ικανοποιητικού αισθητικού αποτελέσματος. Το ίδιο ισχύει και όταν η μαστεκτομή με την ακτινοθεραπεία έχουν ήδη προηγηθεί.

Σύμφωνα με την εμπειρία μου, αλλά και παρακολουθώντας τις διάφορες τάσεις που αναπτύσσονται διεθνώς, η πρακτική που ακολουθώ συνοψίζεται ως εξής:

  • Άμεση αποκατάσταση, επί προγραμματισμού μετεγχειρητικής ακτινοβολίας (ΜΤΧ–Α)
  • 1ο στάδιο αποκατάστασης στον ίδιο χειρουργικό χρόνο μετά τη μαστεκτομή, με εισαγωγή διατατήρα κάτωθεν των μυών και έγχυση σε αυτόν όσο το δυνατόν περισσότερου φυσιολογικού ορού. Περαιτέρω εγχύσεις κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, ώστε ο διατατήρας να αποκτήσει τον επιθυμητό όγκο.
  • Έναρξη ΜΤΧ–Α, αφού παρέλθει άλλοτε άλλο διάστημα μετά τη μαστεκτομή και την τοποθέτηση του διατατήρα (κατά τη συγκεκριμένη περίοδο, η διάταση έχει συνήθως ολοκληρωθεί).
  • 2ο στάδιο αποκατάστασης εντός 3 μηνών από την ολοκλήρωση της ΜΤΧ–Α. Απομάκρυνση του διατατήρα και μεταφορά κρημνού, σε συνδυασμό ή όχι με ένθεμα (η εφαρμογή μονίμου ενθέματος δίχως κρημνό συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο διάσπασης του χειρουργικού τραύματος).

Σχόλια: βάσει της διαδικασίας που περιγράφηκε παραπάνω –η οποία αναφέρεται διεθνώς ως delayed–immediate breast reconstruction–, επιτυγχάνονται:

      • Σημαντική αύξηση της δερματικής επιφάνειας στην περιοχή της μαστεκτομής, λόγω της χρήσης του διατατήρα.
      • Προσωρινή μείωση του όγκου του διατατήρα κατά την έναρξη της ΜΤΧ–Α, δεδομένου ότι η χορήγηση ακτινοβολίας με τις σύγχρονες μεθόδους φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική όταν ο διατατήρας προβάλλει λιγότερο (όπως υποστηρίζουν και οι περισσότεροι ακτινοθεραπευτές).
      • Εκ νέου αύξηση του όγκου του διατατήρα μετά το πέρας της ΜΤΧ–Α, για επαναφορά και διατήρηση της επιφάνειας του δέρματος στις διαστάσεις που είχε κατά την έναρξη της ΜΤΧ–Α.
      • Περιορισμός της δερματικής επιφάνειας του μεταφερόμενου κρημνού –καθώς, λόγω της διάτασης, οι ανάγκες για δέρμα στην περιοχή της μαστεκτομής είναι κι αυτές περιορισμένες– και, ως εκ τούτου, μικρότερη ουλή στη δότρια χώρα.(8)
  • Άμεση αποκατάσταση, επί μη προγραμματισμού ΜΤΧ–Α

Εφόσον δεν προβλέπεται ΜΤΧ–Α, η ανάπλαση του μαστού δύναται να λάβει χώρα με οποιαδήποτε μέθοδο (δηλ. είτε σε ένα στάδιο, με αυτόλογους ιστούς +/– ένθεμα –σπάνια δε με ένθεμα μόνο–, είτε σε δύο στάδια, με διατατήρα και εν συνεχεία με μόνιμο ένθεμα). Ωστόσο, η επιλογή δεν είναι και δεν πρέπει να θεωρείται απλή. Κι αυτό διότι, ακόμα κι αν εξαιρεθούν οι ασθενείς οι οποίες είναι βέβαιο ότι θα χρειασθεί να ακτινοβοληθούν μετά την επέμβαση, η συγκεκριμένη προοπτική αφορά και σε όλες τις άλλες. Έτσι, η ΜΤΧ–Α ενδέχεται τελικά να αποδεικνύεται αναγκαία, ακόμα και επί αντίθετων προς τούτο προεγχειρητικών ευρημάτων. Για τον λόγο αυτό προτιμώ να αποφεύγω την αποκατάσταση σε ένα στάδιο, δεδομένου ότι το αισθητικό αποτέλεσμα πιθανότατα θα αλλοιωθεί σε περίπτωση ακτινοβολίας. Εκτιμώ ασφαλέστερη την τοποθέτηση διατατήρα και, ανάλογα με το αν απαιτηθεί ή όχι ΜΤΧ–Α, την ολοκλήρωση της αποκατάστασης σε επόμενο χρόνο, είτε με αυτόλογους ιστούς +/– ένθεμα είτε μόνο με ένθεμα.(9)

  • Απώτερη αποκατάσταση, επί προηγηθείσας ΜΤΧ–Α

Η ακτινοβολία στην περιοχή της μαστεκτομής συνεπάγεται ίνωση και απώλεια της φυσικής ελαστικότητας των μαλακών μορίων και του υπερκείμενου δέρματος. Ως εκ τούτου, η εφαρμογή διατατήρα ή μονίμου ενθέματος συνοδεύεται αφενός από ανεπαρκή διάταση των ιστών και αδυναμία επίτευξης του αποτελέσματος που επιθυμείται, αφετέρου από αυξημένο κίνδυνο διάσπασης του χειρουργικού τραύματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, λοιπόν, επιλέγω μεταφορά κάποιου κρημνού, σε συνδυασμό ή όχι με ένθεμα.

  • Απώτερη αποκατάσταση, επί μη προηγηθείσας ΜΤΧ–Α

Η ανάπλαση του μαστού πραγματοποιείται με οποιαδήποτε μέθοδο.

Η ΘΗΛΗ

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι σε πολλά περιστατικά μαστεκτομής η εκτομή του συμπλέγματος θηλής–θηλαίας άλω είναι δυστυχώς αναπόφευκτη, το γενικό επανορθωτικό πλάνο περιλαμβάνει συχνά και την αποκατάσταση του εν λόγω συμπλέγματος. Η διαδικασία αυτή προγραμματίζεται σε επόμενο χρόνο (δηλ. μετά τη διαμόρφωση του μαστού) και συνίσταται α) σε χειρουργική επέμβαση για δημιουργία θηλής ή και άλω, κατόπιν κινητοποίησης κρημνών από τον νέο μαστό, β) σε ειδικό τατουάζ λίγους μήνες αργότερα, για χρωματισμό είτε της θηλής και της άλω είτε της θηλής και της πέριξ αυτής δερματικής επιφάνειας (η οποία θα αποτελέσει την άλω), ώστε να έρχονται σε αρμονία με τη θηλή και την άλω τής άλλης μεριάς.(10) Η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για δημιουργία θηλής (ή και άλω) είναι σύντομη και η βαρύτητά της μικρή.

Παρουσίαση αποκατάστασης μαστού κατόπιν διάτασης των ιστών και τοποθέτησης μονίμου ενθέματος (Εικόνες 9–17, Σχήματα 11, 12, Παράθυρα I–IV).

Εικ. 9. Ασθενής 45 ετών, με διάγνωση καρκίνου στον αριστερό της μαστό. Εικ. 10. Αποτέλεσμα στους 5 μήνες μετά από μαστεκτομή και ταυτόχρονη τοποθέτηση διατατήρα κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ. Η διάταση έχει ολοκληρωθεί. Η ασθενής δεν χρειάσθηκε να υποβληθεί σε μετεγχειρητική ακτινοβολία.

 

Εικ. 11. Αντικατάσταση του διατατήρα με μόνιμο ένθεμα, ταυτόχρονη ανόρθωση του δεξιού μαστού προς επίτευξη συμμετρίας. Αποτέλεσμα στους 4 μήνες μετά την επέμβαση. Εικ. 12. Προγραμματισμός ανάπλασης θηλής 11 μήνες αργότερα. Το ύψος και η θέση της νέας θηλής αντιστοιχούν στο επίπεδο της λευκής γραμμής και στον μαύρο σταυρό, αντιστοίχως.

 

Εικ. 13. Σχεδιασμός κρημνού για ανάπλαση θηλής (C–V flap). Ο κρημνός φέρεται παράλληλα με την ουλή της μαστεκτομής και αποτελείται από τους επιμέρους κρημνούς α, β, γ. Σχ. 11. Απεικόνιση της παρασκευής και ανάσπασης του κρημνού (κόκκινη επιφάνεια). Σχ. 12. Ανάπλαση θηλής. Οι κρημνοί β, γ περιστρέφονται οριζόντια και προς αντίθετες κατευθύνσεις σχηματίζοντας τον κορμό της θηλής, ενώ ο κρημνός α περιστρέφεται κάθετα σχηματίζοντας την κορυφή της θηλής (βλ. προαιρετικά και Παράθυρα I–IV).

Τα Παράθυρα I–IV αφορούν σε φωτογραφίες που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης διαμόρφωσης θηλής στην ασθενή των παραπάνω Εικόνων. Υπό την προϋπόθεση ότι κάποιος δεν ενοχλείται από τέτοιου είδους φωτογραφίες, μπορεί ανοίγοντας τα εν λόγω Παράθυρα να ενημερωθεί περαιτέρω για τις λεπτομέρειες της επέμβασης.

Σχόλια Π I–IV

Εικ. 14–16. Αποτέλεσμα στα 3½ χρόνια μετά τη μαστεκτομή και την τοποθέτηση του διατατήρα, στα 3 χρόνια μετά την τοποθέτηση του μονίμου ενθέματος και την ανόρθωση του δεξιού μαστού, στον 1 χρόνο και 9 μήνες μετά την ανάπλαση θηλής. Παρά τη μείωση του όγκου της νέας θηλής, σε σχέση με τον αρχικό της όγκο στα Παράθυρα III, IV –κάτι σύνηθες, άλλωστε, στις επεμβάσεις ανάπλασης θηλής–, οι διαστάσεις της παραμένουν επαρκείς ώστε να έχει ικανοποιητική προβολή και μορφή. Παρά ταύτα, το αισθητικό αποτέλεσμα θα ήταν πολύ καλύτερο εάν η ασθενής ήταν διατεθειμένη να προβεί σε τατουάζ της περιοχής (βλ. Εικόνα 17).

 

Εικ. 17. Επεξεργασία της Εικόνας 14, κατόπιν προσθήκης του σχεδίου του ένθετου τετραγώνου στην περιοχή της νέας θηλής, σε μία προσπάθεια προσομοίωσης του αποτελέσματος μετά από τατουάζ. Η ανάγλυφη μορφή της θηλής προκύπτει λόγω της διαφάνειας που έχει προσδοθεί στο χρώμα του σχεδίου, δίχως να έχει λάβει χώρα οποιαδήποτε άλλη παρέμβαση.

Παρουσίαση αποκατάστασης μαστού με μυοδερματικό κρημνό του πλατέος ραχιαίου μυός και μόνιμο ένθεμα (Εικόνες 18–38, Παράθυρα V–X).

Εικ. 18–20. Ασθενής 35 ετών, κατόπιν α) μαστεκτομής αριστερά λόγω καρκίνου, β) μετεγχειρητικής ακτινοβολίας, γ) αποτυχημένης προσπάθειας αποκατάστασης του μαστού με διατατήρα και μόνιμο ένθεμα αλλαχού.

 

Εικ. 21. Προγραμματισμός αποκατάστασης του μαστού με μυοδερματικό κρημνό του πλατέος ραχιαίου μυός και μόνιμο ένθεμα. Σχηματική απεικόνιση του κρημνού στη ράχη της ασθενούς. Η ερυθρόλευκη διαγραμμισμένη επιφάνεια αντιστοιχεί στον μυ και η ροζ οβάλ επιφάνεια στη δερματική νησίδα, η οποία βρίσκεται σε συνέχεια με τον μυ. Το βέλος αντιστοιχεί στο σημείο περιστροφής του κρημνού και εισόδου των τροφοφόρων αγγείων του, ενώ η λευκή γραμμή στο επίπεδο των κάτω ορίων των ωμοπλατών. Εικ. 22. Σχηματική απεικόνιση κατόπιν περιστροφής του κρημνού στην περιοχή της μαστεκτομής. Το ένθεμα (μαύρος κύκλος) έχει τοποθετηθεί κάτω από τον μυ (βλ. προαιρετικά και Παράθυρα V–VII).

Τα Παράθυρα V–VII αφορούν σε φωτογραφίες που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μεταφοράς μυοδερματικού κρημνού του πλατέος ραχιαίου μυός στην ασθενή των παραπάνω Εικόνων. Υπό την προϋπόθεση ότι κάποιος δεν ενοχλείται από τέτοιου είδους φωτογραφίες, μπορεί ανοίγοντας τα εν λόγω Παράθυρα να ενημερωθεί περαιτέρω για τις λεπτομέρειες της επέμβασης.

Σχόλια Π V–VII

Εικ. 23–25. Αποτέλεσμα στους 15 μήνες μετά τη μεταφορά του κρημνού και την τοποθέτηση του μονίμου ενθέματος. Δεδομένης της επιθυμίας της ασθενούς να προχωρούσε σε αύξηση του μεγέθους του δεξιού της μαστού, ο νέος μαστός είναι μεγαλύτερος από τον δεξή. Η αύξηση του δεξιού μαστού είχε προγραμματισθεί να λάβει χώρα κατά τη χειρουργική επέμβαση ανάπλασης θηλής.

 

Εικ. 26–28. Ανάπλαση θηλής και θηλαίας άλω, αύξηση του μεγέθους του δεξιού μαστού με τοποθέτηση μονίμου ενθέματος. Αποτέλεσμα στους 7 μήνες μετά την επέμβαση και στους 22 μήνες μετά τη μεταφορά του πλατέος ραχιαίου μυός (βλ. προαιρετικά και Παράθυρα VIII–X).

Τα Παράθυρα VIII–X αφορούν σε φωτογραφίες που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης διαμόρφωσης θηλής και θηλαίας άλω στην ασθενή των παραπάνω Εικόνων. Υπό την προϋπόθεση ότι κάποιος δεν ενοχλείται από τέτοιου είδους φωτογραφίες, μπορεί ανοίγοντας τα εν λόγω Παράθυρα να ενημερωθεί περαιτέρω για τις λεπτομέρειες της επέμβασης.

Σχόλια Π VIII–X

Εικ. 29–31. Αποτέλεσμα μετά από μία πρώτη συνεδρία τατουάζ της θηλής και της άλω.

 

Εικ. 32–34. Βελτίωση του χρώματος της θηλής και της άλω κατόπιν τατουάζ σε δεύτερη συνεδρία. Τα τατουάζ σε αμφότερες τις συνεδρίες πραγματοποίησε ο εξαίρετος συνάδελφος πλαστικός χειρουργός, κ. Γιώργος Αραβανής. Αποτέλεσμα στα 2 χρόνια και 8 μήνες μετά τη μεταφορά του πλατέος ραχιαίου και στους 17 μήνες από την ανάπλαση θηλής–θηλαίας άλω.

 

Εικ. 35, 36. Ικανοποιητική ουλή στη ράχη της ασθενούς, μετά τη μεταφορά του κρημνού του πλατέος ραχιαίου μυός. Ικανοποιητικό, επίσης, περίγραμμα του αριστερού πλαγίου της ράχης, παρά την απώλεια των ιστών που περιελάμβανε ο κρημνός. Διατήρηση της λειτουργικότητας της περιοχής, αν και ο πλατύς ραχιαίος δεν συμμετέχει.

 

Εικ. 37, 38. Επιθυμώντας να βελτιώσει τη μορφή του αριστερού της μαστού, η ασθενής προέβη σε τατουάζ των ουλών της περιοχής. Το αποτέλεσμα είναι ομολογουμένως εντυπωσιακό.

(1) Αν και αδόκιμη, η λέξη διατατήρας έχει επικρατήσει ως όρος και χρησιμοποιείται για κάθε ένθεμα με το οποίο επιτυγχάνεται διάταση (δηλ. τέντωμα) των ιστών.

(2) Η κάκωση των μαλακών μορίων κατά την είσοδο εντός αυτών ενός ξένου σώματος, οδηγεί σε αντίδραση του οργανισμού ώστε να επουλωθεί η κάκωση και να απομονωθεί το ξένο σώμα από τους γύρω ιστούς. Το αποτέλεσμα της εν λόγω αντίδρασης συνίσταται στη δημιουργία της λεγόμενης κάψας (capsule). Η κάψα περιβάλλει το ξένο σώμα και προσκολλάται σε αυτό, διαχωρίζοντάς το από τα μαλακά μόρια. Αποτελείται από ινώδη συνδετικό ιστό. Όταν η επιφάνεια του ξένου σώματος είναι ανώμαλη, εμφανίζοντας εσοχές και προεξοχές (όπως π.χ. στα ενθέματα τραχείας επιφανείας), η κάψα αναπτύσσεται και εντός των εσοχών, γεγονός που συνεπάγεται καλύτερη σταθεροποίηση του ξένου σώματος μεταξύ των ιστών. Ο σχηματισμός κάψας γύρω από ένα ένθεμα είναι μία φυσιολογική διαδικασία που συνήθως δεν προκαλεί ενοχλήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, και ιδίως όταν ακτινοβολείται, η κάψα μπορεί να παρουσιάζει υπερτροφία και ρίκνωση, με συνέπεια να σημειώνονται προβλήματα, όπως μετατόπιση του ενθέματος, δυσμορφία, πόνος, δυσκολία στις κινήσεις ή αίσθηση ότι ο μαστός είναι υπερβολικά σφικτός (βλ. και παρακάτω στο κείμενο, ενότητα ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ / ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ). Τα συγκεκριμένα προβλήματα είναι συχνότερα επί ενθεμάτων λείας επιφανείας.

(3) Ο μείζων θωρακικός μυς εκτείνεται μεταξύ του στέρνου, της κλείδας και του άνω τμήματος του βραχιόνιου οστού, καταλαμβάνοντας σχεδόν ολόκληρη την επιφάνεια του θώρακα που βρίσκεται κάτωθεν του μαστού. Ως εκ τούτου επαρκεί να καλύψει είτε ολόκληρο τον διατατήρα ή το μόνιμο ένθεμα είτε το μεγαλύτερο τμήμα αυτών.

(4) Επί καρκίνου του μαστού, η εκτομή του όγκου συνοδεύεται συχνά από συμπληρωματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις, μία εκ των οποίων συνίσταται στην ακτινοβολία της περιοχής της μαστεκτομής. Ωστόσο, η ακτινοβολία μπορεί να συνεπάγεται διαταραχές της επούλωσης και τοπικά προβλήματα στους ιστούς, με κυριότερα την ατροφία του υποδόριου λίπους και την ίνωση, ρίκνωση και μείωση της ελαστικότητας των μυών και του δέρματος. Οι επιπτώσεις των προβλημάτων αυτών είναι ανάλογες με τη συνολική δόση της ακτινοβολίας και δύναται να εξελίσσονται επί χρόνια. Υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες, λοιπόν, ο κίνδυνος διάσπασης του χειρουργικού τραύματος είναι σημαντικός, καθώς οι αυξημένες τάσεις που αναπτύσσονται κατά την τοποθέτηση διατατήρα ή μονίμου ενθέματος ενδέχεται να ξεπερνούν τις αντοχές των ιστών και τις δυνατότητες της επούλωσης (ο κίνδυνος διάσπασης λόγω αυξημένων τάσεων υφίσταται και επί μη ακτινοβολίας, αν και μικρότερος, πάντως).

(5) Εφόσον δεν έχει προηγηθεί ακτινοβολία, το δέρμα διατηρεί τη φυσική του ελαστικότητα.

(6) Η επίτευξη συμμετρίας ανάμεσα στον μαστό που αποκαθίσταται και στον υγιή μαστό εξαρτάται κυρίως από την τεχνική που ακολουθείται και από τα χαρακτηριστικά του υγιούς μαστού. Έτσι, οι κρημνοί παρέχουν στον χειρουργό μεγαλύτερη ευχέρεια σε σχέση με τα ενθέματα, ώστε να διαμορφώσει έναν νέο μαστό που να προσομοιάζει στον ετερόπλευρο (λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τη δυνατότητα συνδυασμού των κρημνών με ενθέματα). Σε πολλές περιπτώσεις, εν τούτοις, αυτό δεν ισχύει. Για παράδειγμα, το επανορθωτικό αποτέλεσμα με διατατήρα και μόνιμο ένθεμα ενδέχεται να είναι πιο ικανοποιητικό από ό,τι με χρήση κρημνού, όταν ο ετερόπλευρος μαστός είναι σφριγηλός και στητός. Επί χαλαρού και ιδιαίτερα πτωτικού μαστού, αντιθέτως, η επίτευξη συμμετρίας καθίσταται αδύνατη, αφού τόσο τα ενθέματα όσο και οι κρημνοί (με ή δίχως ενθέματα) δεν μπορούν να οδηγήσουν στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, λοιπόν, απαιτούνται χειρουργικές παρεμβάσεις στον ετερόπλευρο μαστό, προκειμένου να έρθει σε αρμονία με τον μαστό που αποκαθίσταται.

(7) Η υπομαζική γραμμή αντιστοιχεί στην αύλακα του δέρματος μεταξύ του κατώτερου τμήματος του μαστού και του θωρακικού τοιχώματος. Η συγκεκριμένη αύλακα πρέπει είτε να διατηρείται είτε να αποκαθίσταται όταν διαταράσσεται κατά τη μαστεκτομή, για λόγους συμμετρίας με την υπομαζική γραμμή του άλλου μαστού.

(8) Η έκταση της δερματικής επιφάνειας που μεταφέρεται μέσω κάποιου κρημνού εξαρτάται από τη διάταση στην περιοχή της μαστεκτομής: όσο πιο μεγάλη η διάταση τόσο πιο μικρή η ανάγκη για επιπρόσθετο δέρμα. Παρά ταύτα, το πιο φρόνιμο είναι να προστίθεται δέρμα, έστω κι αν η διάταση είναι ικανοποιητική, καθώς, δεδομένης της προηγηθείσας ακτινοβολίας, το χειρουργικό τραύμα επουλώνεται ασφαλέστερα. Πέραν αυτού, η μετεγχειρητική παρακολούθηση του κρημνού σε ό,τι αφορά την αιμάτωση και τη βιωσιμότητά του, διευκολύνεται σημαντικά όταν μαζί του μεταφέρεται και μία νησίδα δέρματος. Κι αυτό διότι, άπαξ και καλυφθεί πλήρως από το δέρμα της περιοχής της μαστεκτομής, η ασφαλής παρακολούθησή του καθίσταται δύσκολη. Έτσι, η συμπερίληψη μίας μικρής δερματικής νησίδας με τον κρημνό κρίνεται γενικώς απαραίτητη, αφενός λόγω της ευχέρειας μετεγχειρητικού της ελέγχου, αφετέρου λόγω του γεγονότος ότι ο έλεγχός της παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την πορεία του κρημνού: όταν η αιμάτωση της νησίδας είναι καλή, η αιμάτωση του κρημνού είναι επίσης καλή· τυχόν αγγειακή δυσπραγία της νησίδας, όμως, αποτελεί ένδειξη ότι δυσπραγεί κι ο κρημνός, οπότε απαιτείται χειρουργική παρέμβαση ώστε να αποκατασταθεί η αιμάτωσή του.

(9) Η απόφαση για μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία της ασθενούς λαμβάνεται ανάλογα με τη σταδιοποίηση του καρκίνου: εάν ο καρκίνος είναι προχωρημένος, η ακτινοθεραπεία κρίνεται γενικώς αναγκαία· εάν βρίσκεται σε πολύ αρχόμενο στάδιο, η ακτινοβολία δεν συνεισφέρει στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η σταδιοποίηση του καρκίνου πραγματοποιείται συνήθως πριν τη μαστεκτομή· παρά ταύτα, ενδέχεται να στερείται ακρίβειας. Έτσι, σε πολλές περιπτώσεις τα ευρήματα είναι ξεκάθαρα, συνηγορώντας ευθέως υπέρ της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας· σε άλλες, ωστόσο, χρειάζεται προσοχή. Και τούτο διότι, ακόμα κι αν η προοπτική ακτινοβολίας με βάση τον προεγχειρητικό έλεγχο θεωρείται απίθανη, το πόρισμα της ιστολογικής εξέτασης του παρασκευάσματος της μαστεκτομής και των δειγμάτων ιστών που το συνοδεύουν μπορεί να οδηγήσει σε αντίθετο συμπέρασμα. Δεδομένου, λοιπόν, ότι το πόρισμα εκδίδεται μετά την επέμβαση, πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν η πιθανότητα μετεγχειρητικής ακτινοβολίας, έστω και αν οι προεγχειρητικές ενδείξεις είναι αρνητικές. Για τον λόγο αυτό προτείνεται να μην επιχειρείται οριστική ανάπλαση του μαστού στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή, αλλά να προτιμάται η χρήση διατατήρα προκειμένου να μην τίθεται σε κίνδυνο το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα: εάν προκύψει ζήτημα μετεγχειρητικής ακτινοβολίας, η αποκατάσταση ολοκληρώνεται σε επόμενο στάδιο με κρημνό +/– ένθεμα· εάν όχι, ακολουθείται οποιαδήποτε μέθοδος (μόνιμο ένθεμα ή κρημνός +/– ένθεμα).

(10) Ο λόγος για τον οποίον η ανάπλαση του συμπλέγματος θηλής–θηλαίας άλω λαμβάνει χώρα σε επόμενο χειρουργικό χρόνο από το τελευταίο στάδιο της ανάπλασης του μαστού, σχετίζεται με την ανάγκη επίτευξης συμμετρίας μεταξύ των θηλών. Αυτό σημαίνει ότι ο νέος μαστός θα πρέπει προηγουμένως να έχει αποκτήσει την τελική του μορφή (μετά, δηλαδή, την υποχώρηση του μετεγχειρητικού οιδήματος, τη σχετική ωρίμανση των ουλών κ.λπ.), έτσι ώστε η νέα θηλή να δύναται να σχεδιασθεί στο ίδιο ύψος με εκείνο της άλλης.