Η τακτική της διόρθωσης μίας σχιστίας χείλους αμέσως μετά τη γέννηση δεν είναι καινούργια, καθώς πολλοί χειρουργοί τάσσονται υπέρ της συγκεκριμένης λογικής εδώ και αιώνες. Από την άλλη, βεβαίως, υπήρχαν ανέκαθεν και όσοι προτιμούσαν να περιμένουν, έως ότου το παιδί έφθανε σε μια ηλικία κάποιων μηνών. Το ερώτημα, λοιπόν, παραμένει: πότε πρέπει να χειρουργείται μία σχιστία χείλους;

Οι κυριότεροι λόγοι που προβάλλουν εκείνοι που επιλέγουν να επεμβαίνουν νωρίς, σχετίζονται με την πεποίθηση ότι α) το νεογνό θα μπορέσει να σιτισθεί άμεσα και καλύτερα, β) η ψυχική επιβάρυνση των γονιών θα αρθεί χωρίς καθυστέρηση, γεγονός που θα συμβάλει στην αποκατάσταση, προαγωγή κι ενδυνάμωση των συναισθηματικών τους δεσμών με το νεογνό.

Σύμφωνα με την εμπειρία μου, τα παραπάνω επιχειρήματα δεν δικαιολογούν την τακτική πρώιμων παρεμβάσεων στις σχιστίες. Κι αυτό διότι, κατ’ αρχήν, ζήτημα σίτισης ουδέποτε τίθεται, δεδομένου ότι κάθε μητέρα εκπαιδεύεται εύκολα και γρήγορα ώστε να τρέφει αποτελεσματικά το μωρό της, παρά τη σχιστία (βλ. ενότητα Η ΣΙΤΙΣΗ ΤΟΥ ΜΩΡΟΥ και ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 2015, 05 ΝΟΕ 2015). Επίσης, έχω την αίσθηση πως, αν και η άποψη περί διαταραχής των δεσμών των γονιών με το νεογνό τους δύναται να ισχύει, το θέμα δεν λύνεται με την επίσπευση της επέμβασης. Διότι εάν όντως ισχύει, τότε το συμπέρασμα που προκύπτει είναι μάλλον σαφές: η ως άνω διαταραχή οφείλεται σε πρόβλημα των γονιών και όχι του νεογνού. Και το πρόβλημα των γονιών αφορά στην αδυναμία τους να αποδεχθούν ότι το μωρό τους έχει σχιστία. Απλά πράγματα.

Εδώ είναι, λοιπόν, που χρειάζεται προσοχή. Διότι το να μην νιώθει κάποιος καλά όταν το παιδί του δεν είναι καλά, είναι απόλυτα κατανοητό, φυσιολογικό και, εν πάση περιπτώσει, ανθρώπινο. Το να μην μπορεί, όμως, να δεθεί μαζί του συναισθηματικά, τουτέστιν να μην μπορεί να το αγαπήσει –με όποια σημασία ή ερμηνεία δίνει κανείς στην έννοια της αγάπης–, είναι κάτι εντελώς διαφορετικό. Οπότε, τι γίνεται;

Δύο είναι οι επιλογές σε τούτες τις περιπτώσεις. Φαινομενικά ορθολογικές και οι δύο, πλην όμως αντίθετης στόχευσης: να επιλυθεί το πρόβλημα είτε των γονιών είτε του νεογνού. Ρωτούν, λοιπόν, οι γονείς: ποια είναι η πιο σωστή;

Κατά τη γνώμη μου, η απάντηση προκύπτει βάσει του παρακάτω συλλογισμού: το να μάθουν οι γονείς να αποδέχονται και, άρα, να αγαπούν το μωρό τους έως ότου αντιμετωπισθεί η σχιστία του, σημαίνει ότι απαλλάσσονται οριστικά από την όποια συναισθηματική δυσκαμψία τους· αντιθέτως, η άμεση διόρθωση της σχιστίας δεν συνεπάγεται απαραίτητα κάτι ανάλογο για τους ίδιους. Με άλλα λόγια, άπαξ και αδυνατούν να διαχειρισθούν τα δύο προβλήματα –το δικό τους και του μωρού–, τότε εκείνο που προέχει είναι πρώτα να λύσουν το δικό τους το πρόβλημα και ύστερα του μωρού τους. Ειδάλλως, τι θα συμβεί στην επόμενη δυσκολία; Αν, για παράδειγμα, το χειρουργείο δεν πάει καλά; Ή το αποτέλεσμα δεν είναι το επιθυμητό; Αν σημειωθεί κάποια επιπλοκή ή αν τύχει κάτι άλλο δυσάρεστο στην πορεία; Πώς θα ανταπεξέλθουν οι απροετοίμαστοι για τέτοιες καταστάσεις γονείς; Το συμπέρασμα, λοιπόν, είναι ένα: οι γονείς θα έχουν τεράστιο όφελος, εάν η αποκατάσταση της συναισθηματικής τους δυναμικής προηγηθεί της διόρθωσης της σχιστίας. Κι αυτό δεν μπορεί να το αμφισβητήσει κανείς.

Ορισμένοι, πάντως, υποστηρίζουν και μία εναλλακτική άποψη, σύμφωνα με την οποία, έχοντας όλη την άνεση να προετοιμασθούν συναισθηματικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι γονείς δικαιούνται να προβούν σε διόρθωση της σχιστίας αμέσως αφού γεννηθεί το μωρό τους. Αποδεκτή συλλογιστική οπωσδήποτε, καθώς στηρίζεται στις δυνατότητες που υπάρχουν στις μέρες μας για προγεννητική διάγνωση των σχιστιών στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Σωστά. Τότε, όμως, θα πρέπει να δοθεί απάντηση στο πιο ουσιώδες και κρίσιμο ερώτημα της υπόθεσης: για ποιον λόγο να χειρουργηθεί άμεσα το μωρό, από τη στιγμή που η ψυχολογία των γονιών θα επιτρέπει πια την αποτελεσματική διαχείριση του ζητήματος της σχιστίας εκ μέρους τους; Ποιο θα είναι το κέρδος;

«Ότι το πρόβλημα του παιδιού σας θα τακτοποιηθεί μια ώρα αρχύτερα», εξηγεί στους γονείς κάποιος πλαστικός χειρουργός, θιασώτης των πρώιμων παρεμβάσεων. «Κι εσείς, βεβαίως, θα ηρεμήσετε. Δεν θα χρειασθεί να περιμένετε μήνες, όπως προτείνουν άλλοι συνάδελφοι», συμπληρώνει.

«Και το χείλος του παιδιού θα γίνει καλό;» ρωτούν οι γονείς. «Ή μήπως θα γινόταν καλύτερο, εάν καθυστερούσαμε λίγο το χειρουργείο, ώστε να έπαιρνε μερικά κιλά το παιδί και να μεγάλωναν οι ιστοί του; Δεν θα ήταν πιο εύκολη η επέμβαση τότε;»

«Τα αποτελέσματα είναι τα ίδια», διαβεβαιώνει ο πλαστικός. «Είτε το χειρουργήσουμε τώρα είτε αργότερα».

Εδώ είναι, λοιπόν, που προκύπτει το ζήτημα. Διότι καλές οι διαβεβαιώσεις του συναδέλφου, όμως υπάρχει και ο αντίλογος, η βασιμότητα του οποίου προβάλλει μάλλον ακλόνητη, καθώς εκπορεύεται από την κοινή λογική: πώς είναι δυνατόν να είναι κανείς το ίδιο επιτυχής, χειρουργώντας είτε ένα μωρό 3 ημερών είτε ένα 3 μηνών; Πώς μπορεί να είναι το ίδιο εύστοχος, επιχειρώντας να περάσει είτε την κλωστή στη βελόνα είτε το δάχτυλό του στο δαχτυλίδι; Κι αν φαίνεται υπερβολικό ετούτο το τελευταίο παράδειγμα, ας αρκεσθεί κάποιος στο πρώτο, όπου ναι μεν τα πράγματα μοιάζουν οπωσδήποτε πιο συγκρίσιμα, παρά ταύτα –κι ας μου επιτραπεί η αντίφαση–, δεν επιδέχονται σύγκριση: η ακριβής διαχείριση των ιστών σε ένα νεογέννητο που ζυγίζει φυσιολογικά γύρω στα 3 κιλά, είναι σαφώς δυσκολότερη σε σχέση με ένα μωρό ηλικίας 3 μηνών και 5 ή παραπάνω κιλών. Χαρακτηριστικά είναι όσα έγραψε ο Αμερικανός πλαστικός χειρουργός, Robert H. Ivy, το 1955:

Some surgeons advocate operation a few days after birth. We do not subscribe to this, as we feel that accurate coadaptation of the cleft edges is more difficult when the parts are so small and much better end results are obtained by waiting until the child is six weeks to three months old or has reached ten pounds in weight.

Και το αντεπιχείρημα της άλλης πλευράς σήμερα:

Δεν έχουν σχέση εκείνα που γίνονταν το 1955 με όσα μπορούν να γίνουν στις μέρες μας, καθώς η επιστήμη έχει προχωρήσει και οι τεχνικές έχουν εξελιχθεί.

Ασφαλώς. Μόνο που η συγκεκριμένη πρόοδος δεν δικαιολογεί την πρακτική του πρώιμου χειρουργείου. Αντιθέτως. Και τούτο διότι η ίδια η επιστήμη έχει αλλάξει τους κανόνες του παιχνιδιού: η ολοένα και μεγαλύτερη κατανόηση της παθολογίας και ανατομίας των σχιστιών, έχει οδηγήσει αφενός σε βελτίωση των παραδοσιακών τεχνικών, αφετέρου σε ανάδειξη άλλων, πιο περίπλοκων, εξεζητημένων και χρονοβόρων. Παράλληλα, οι προσδοκίες σε ό,τι αφορά το αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, είναι πλέον πιο υψηλές. Επομένως, σίγουρα έχουν αλλάξει τα πράγματα. Προς το δυσκολότερο, όμως, σε ό,τι έχει να κάνει με το έργο του θεράποντος ιατρού. Αυτός είναι και ο βασικότερος λόγος, λοιπόν, για τον οποίον το νεογνό θα πρέπει να έχει ικανοποιητικό βάρος πριν υποβληθεί στην επέμβαση: οι δυνατότητες του χειρουργού εξαρτώνται από το μέγεθος των ιστών που καλείται να χειρουργήσει. Λογικό.

Και ορισμένες επισημάνσεις, σύμφωνα με την εμπειρία μου:

1. Για το διάστημα που μεσολαβεί από τη γέννηση του μωρού μέχρι την πραγματοποίηση της επέμβασης 3 μήνες αργότερα, η μητέρα αφιερώνει πολύ περισσότερο χρόνο για τη σίτιση και φροντίδα του νεογνού, από όσον θα του αφιέρωνε αν δεν είχε σχιστία. Αυτές οι παρατεταμένες και γεμάτες έγνοια και στοργή επαφές, είναι ό,τι καλύτερο για την ανάπτυξη και ισχυροποίηση των δεσμών μεταξύ τους.
2. Ασχολούμενη συστηματικά με τις σχιστίες από το 2004, ουδέποτε ήρθα σε επαφή με γονείς που είχαν πρόβλημα να αποδεχθούν το μωρό τους. Απεναντίας, η συναισθηματική πρόοδος όλων ώστε να ξεπεράσουν το αρχικό τους μούδιασμα ήταν αξιοζήλευτη, αγκαλιάζοντας πραγματικά το παιδί τους, και μάλιστα σε βαθμό πολύ μεγαλύτερο –θα τολμούσα να πω– από ό,τι άλλοι γονείς με παιδιά δίχως σχιστία. Στην ίδια διαπίστωση είχε καταλήξει και ο αείμνηστος Στρατουδάκης, με εμπειρία σαφώς πιο μακρά από τη δική μου (για τον Στρατουδάκη, βλ. σχετική καταχώριση, στην ενότητα ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ).
3. Η διόρθωση μίας σχιστίας αποτελεί επέμβαση που δεν αφήνει πολλά περιθώρια για ένα άρτιο αποτέλεσμα, όταν επαναλαμβάνεται λόγω κάποιας αστοχίας κατά το αρχικό χειρουργείο. Τούτο σημαίνει ότι θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό τις ευνοϊκότερες προϋποθέσεις, με σημαντικότερη όλων το επαρκές μέγεθος των ιστών. Αλλά και την ποιότητά τους επίσης, καθώς, όπως σημειώνεται και στην ενότητα ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, ‘‘η καλύτερη ευκαιρία είναι πάντα η πρώτη’’.

Σε συνέχεια με τα παραπάνω, ως εξίσου σπουδαία παράμετρος προκειμένου να επιλεγεί η χρονική στιγμή της επέμβασης, υπολογίζεται και η γενική κατάσταση του μωρού. Ήδη από το 1970, ο Holdsworth θεωρούσε ως κατάλληλη περίοδο εκείνη κατά την οποία το βρέφος συμπλήρωνε τους 3 μήνες ζωής ή το βάρος του έφθανε τα 4,5 κιλά. Το ικανοποιητικό επίπεδο α) καρδιοαγγειακής και αναπνευστικής λειτουργίας, β) άμυνας του οργανισμού έναντι των λοιμώξεων, γ) θρέψης μετά τον πρώτο μήνα ζωής του μωρού, είχαν οδηγήσει νωρίτερα στην καθιέρωση του περίφημου ‘‘Κανόνα των 10’’ (Wilhelmsen και Musgrave, 1966). Σύμφωνα με αυτόν, ως κριτήρια ασφάλειας για τη χειρουργική επέμβαση προτείνονταν α) σωματικό βάρος 10 pounds,⁽¹⁾ β) αιμοσφαιρίνη 10 gr / dL, γ) λευκά αιμοσφαίρια λιγότερα από 10 x 10³ / mm³. Έναν χρόνο αργότερα, η εν λόγω φόρμουλα είχε εξελιχθεί σε ‘‘Κανόνα άνω των 10’’, όπου βάρος > 10 pounds, αιμοσφαιρίνη > 10 gr / dL, ηλικία > 10 εβδομάδες, με τα συγκεκριμένα κριτήρια να ισχύουν και να ακολουθούνται μέχρι τις μέρες μας.

Ο μεγάλος Millard υπογράμμιζε:

As I wrote in 1965, the cleft of the lip can be closed any time from the day of birth to old age. There is no need to rush from the womb to the operating room. The best final results are being achieved when the first operation is carried out at about three months, which is after the nose and lip components have had a chance to increase in size along with the patient, who should weight 10 to 12 pounds.

Και ο Holdsworth συμπλήρωνε προειδοποιώντας:

Parents will be more reconciled to their child, and his surgery, if they have lived a few weeks with the untreated deformity. As a gesture of kindness to over–wrought parents, the early operation is a mistake.

Μισόν αιώνα μετά και τα πράγματα δεν έχουν αλλάξει. Τα χρονοδιαγράμματα παραμένουν τα ίδια. Εξελίχθηκαν, πάντως, οι τεχνικές, οι οποίες οδήγησαν στη βελτίωση των αποτελεσμάτων· εν τούτοις, τα αποτελέσματα αυτά δεν δύναται να επιτευχθούν όταν το μωρό χειρουργείται μόλις γεννιέται: οι ιστοί του είναι ανεπαρκείς, ενώ η ανώριμη γενική του κατάσταση δεν ευνοεί μία επέμβαση μεγάλης, ενδεχομένως, διάρκειας. Κι αν κάποιοι νομίζουν πως τα παραπάνω συνιστούν προσωπικές απόψεις μονάχα, ας αναζητήσουν να πληροφορηθούν για τις τάσεις που επικρατούν σήμερα διεθνώς: άπαντες οι πρωτοπόροι του χώρου, όπως οι Cutting, Noordhoff, Salyer, Fisher, Sommerlad, Mulliken κ.ά., χειρουργούσαν και χειρουργούν τις σχιστίες χείλους στους 3 μήνες περίπου – σπεύδω να τους προλάβω. Και τονίζω: οι πρωτοπόροι του χώρου!

Και τότε, γιατί ορισμένοι προτιμούν να επεμβαίνουν νωρίς;

Εάν όλα όσα παρέθεσα μέχρι τώρα έχουν γίνει πλήρως αντιληπτά, πιστεύω δεν χρειάζεται να απαντήσω. Ένα σχόλιο μόνο:

Στις περισσότερες περιπτώσεις, μία σχιστία χείλους συνοδεύεται από σχιστία φατνίου και υπερώας, σπανιότερα δε κι από άλλες διαταραχές, εάν η σχιστία αποτελεί μέρος μίας ευρύτερης κλινικής οντότητας ή συνδρόμου. Τούτο σημαίνει πως η διόρθωση του χείλους συνιστά την πρώτη από μία σειρά επεμβάσεων –τριών ή τεσσάρων τουλάχιστον, κατά την κοινή πρακτική–, για τις οποίες ισχύει ο παρακάτω κανόνας: στον πλαστικό χειρουργό που ανατίθεται η πρώτη, ανατίθενται συνήθως και οι επόμενες. Και ανάποδα, βέβαια: στον χειρουργό που δεν ανατίθεται η πρώτη, δεν ανατίθεται συνήθως καμία!

Όλα ή τίποτα, συνεπώς. Και κλείνω το σχόλιο.

Ολοκληρώνοντας, μπαίνω στον πειρασμό να αναφέρω κι εκείνο που έγραψε κάποτε ο Millard, έχοντας ακούσει τον πλαστικό χειρουργό Claire Straith να εξηγεί τον λόγο για τον οποίον χειρουργούσε τις σχιστίες αμέσως μετά τη γέννηση. Η μαρτυρία, λοιπόν, του Millard, ήταν ότι ο Straith είχε πει:

If I don’t operate, someone else will…

Αποστομωτικό, έτσι; Οπότε, φαντάζομαι πως το ίδιο ακριβώς θα μπορούσαν να ισχυρισθούν –όχι δημοσίως, βεβαίως– και κάποιοι από όσους προτιμούν να επεμβαίνουν νωρίς. Επομένως, να μια απάντηση στο ερώτημα που τέθηκε λίγο πριν· κυνική μεν, αλλά οπωσδήποτε ρεαλιστική!

Για να είμαι δίκαιη, πάντως, η φράση που απέδωσε στον Straith ο Millard, είχε την παρακάτω συνέχεια:

…and it is important that the lip be done correctly.

Όμως, για αυτό το… correctly προκύπτουν ενστάσεις. Και οι ενστάσεις δεν σχετίζονται φυσικά με τον Straith –ο άνθρωπος απεβίωσε το μακρινό 1958–, παρά με όλους εκείνους που συντάσσονται με την πρακτική του. Και οι οποίοι, όχι μόνο χειρουργούν τις σχιστίες αμέσως, αλλά οι περισσότεροι απαξιούν να το κάνουν έστω και υπό στοιχειώδη μεγέθυνση, όπως αυτή των συνήθων μεγεθυντικών διοπτρών. Σε αντίθεση με τους πλαστικούς οι οποίοι, όχι μόνο χειρουργούν τα μωρά σε μεγαλύτερη ηλικία και υπό μεγέθυνση πάντα, αλλά επιδιώκοντας να είναι πιο ακριβείς, ορισμένοι καταφεύγουν ακόμα και στη χρήση μικροσκοπίου, μην αρκούμενοι στις διόπτρες – όπως ο Mulliken, για παράδειγμα, στις αμφοτερόπλευρες σχιστίες του χείλους.

Δικά σας τα συμπεράσματα.

---

⁽¹⁾ Pound: μονάδα βάρους που ισοδυναμεί με 453 γραμμάρια.