ΑΥΞΗΤΙΚΗ ΜΑΣΤΩΝ

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Η επέμβαση στοχεύει α) στην αύξηση του μεγέθους, β) στη σύσφιγξη και στη βελτίωση της μορφής των μαστών. Τα παραπάνω επιτυγχάνονται με τη χρήση μόνιμων ενθεμάτων.⁽¹⁾

Τα μόνιμα ενθέματα αποτελούν ειδικές κατασκευές από υλικό σιλικόνης, οι οποίες παράγονται σε ποικίλα μεγέθη και διακρίνονται ανάλογα με:

Την υφή του εξωτερικού περιβλήματός τους (λείας ή τραχείας επιφανείας ενθέματα).
Τον βαθμό συνοχής της σιλικόνης που περιέχουν.
Το σχήμα τους (στρογγυλά ή ανατομικά ενθέματα).
Τον βαθμό προβολής τους (ισχύει τόσο για τα στρογγυλά όσο και για τα ανατομικά ενθέματα).
Το επίπεδο προβολής τους (ισχύει μόνο για τα ανατομικά ενθέματα).
Τη σχέση μεταξύ οριζόντιας και κάθετης διάστασής τους (ισχύει μόνο για τα ανατομικά ενθέματα).

Λόγω των παραπάνω χαρακτηριστικών των ενθεμάτων, οι δυνατότητες διαμόρφωσης των μαστών σε ό,τι αφορά το μέγεθος, το σχήμα και την υφή που επιθυμείται, είναι πραγματικά απεριόριστες (για περαιτέρω ενημέρωση γύρω από τα ενθέματα, βλ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ).

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Τα ενθέματα τοποθετούνται εντός των μαστών, μέσω δερματικών τομών που επιλέγονται σύμφωνα με την προτίμηση του χειρουργού και της υποψήφιας προς επέμβαση αυξητικής. Η γενική πρακτική περιλαμβάνει 4 τύπους τομών: την υπομαζική (η οποία σχεδιάζεται κατά μήκος και κεντρικά της υπομαζικής αύλακας),⁽²⁾ την περιθηλαία (περιμετρικά του κατώτερου ημιμορίου της θηλαίας άλω, στη συμβολή του με το δέρμα του μαστού), τη μασχαλιαία (στην περιοχή της μασχάλης) και την ομφαλική (περιμετρικά του κατώτερου ημιμορίου του ομφαλού – Σχήμα 1).

Σχ. 1. Απεικόνιση των διαφόρων τομών που χρησιμοποιούνται στην επέμβαση αυξητικής των μαστών.

Μετά την επιλογή της τομής, το επίπεδο παρασκευής του χώρου υποδοχής του ενθέματος –της λεγόμενης τσέπης– καθορίζεται ανάλογα με τους ιστούς που πρόκειται να καλύψουν το ένθεμα. Αυτό σημαίνει ότι τα είδη των μαλακών μορίων που διαμορφώνουν την τσέπη ποικίλλουν. Έτσι, ένα ένθεμα μπορεί να εισάγεται κάτω από το παρέγχυμα του μαστού,⁽³⁾ κάτω από την περιτονία⁽⁴⁾ ή κάτω από τους μύες, με τις επιλογές να έχουν ως ακολούθως:

Κάτω από το παρέγχυμα του μαστού και επάνω από την περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός, τον μείζονα θωρακικό μυ και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ (Σχήματα 2, 3).
Κάτω από την περιτονία και επάνω από τους μύες (Σχήματα 4, 5).
Κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ, δίχως διατομή του μυός (Σχήματα 6, 7).
Κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ, κατόπιν διατομής του μυός (Σχήματα 8, 9).
Κάτω από τον μείζονα θωρακικό και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ (Σχήματα 10, 11).

Σχ. 2, 3. Τοποθέτηση ενθέματος (Ε) κάτω από το παρέγχυμα του μαστού (ΠΜ) και επάνω από την περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός (ΠΜΘΜ), τον μείζονα θωρακικό μυ (ΜΘΜ) και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ (ΠΟΜ), σε όψεις ανφάς και προφίλ. Το ένθεμα είναι ανατομικού τύπου. Ο μείζων θωρακικός μυς στο Σχήμα 2 απεικονίζεται καλυπτόμενος από την περιτονία του, με εξαίρεση το άνω τμήμα του όπου η περιτονία έχει σκοπίμως απαλειφθεί (βέλος).

Σχ. 4, 5. Ένθεμα ανάμεσα στον μείζονα θωρακικό μυ και την περιτονία του.

Σχ. 6, 7. Ένθεμα κάτωθεν του μείζονος θωρακικού μυός, δίχως διατομή του μυός. Προς τα άνω και έσω (Σχήμα 6), το ένθεμα καλύπτεται κατά τα ²/₃ έως ³/₄ αυτού από τον μυ. Το υπόλοιπο τμήμα του ενθέματος καλύπτεται μόνον από το παρέγχυμα του μαστού.

Σχ. 8, 9. Ένθεμα κάτωθεν του μείζονος θωρακικού μυός, κατόπιν διατομής του μυός. Ο μυς διατέμνεται οριζόντια, κατά μήκος της κάτω έκφυσής του από τις πλευρές του θώρακα, μέχρι το στέρνο (πράσινη βούλα – οι υπόλοιπες εκφύσεις του μυός από το στέρνο και την κλείδα διατηρούνται). Λόγω της διατομής, ο μυς έλκεται προς τα πάνω –ιδίως το άνω και έξω τμήμα αυτού–, οπότε η επιφάνεια επαφής του παρεγχύματος με το ένθεμα μεγαλώνει (σύγκριση Σχήματος 8 με Σχήμα 6 – η προφίλ απεικόνιση στο Σχήμα 9 δεν είναι κατάλληλη για να καταδειχθεί η επιφάνειας επαφής μεταξύ παρεγχύματος και ενθέματος).

Σχ. 10, 11. Ένθεμα κάτωθεν του μείζονος θωρακικού και του πρόσθιου οδοντωτού μυός. Σχεδόν πλήρης κάλυψη του ενθέματος.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ

Οι τομές επουλώνονται συνήθως πολύ καλά, με τις ουλές να είναι γενικώς δυσδιάκριτες. Ως ιδανικότερες τομές θεωρούνται κατ’ αρχήν η μασχαλιαία και κατόπιν η ομφαλική, καθώς αμφότερες εντοπίζονται εκτός του μαστού κι έτσι οι αντίστοιχες ουλές δεν υποδηλώνουν προηγηθέν χειρουργείο αυξητικής. Επιπλέον, η μασχαλιαία κρύβεται εντός της μασχάλης. Ακολουθεί η υπομαζική, λόγω της κάλυψής της από τη φυσική αναδίπλωση της υπομαζικής πτυχής⁽²⁾ και, τέλος, η περιθηλαία. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η ουλή ενσωματώνεται χρωματικά με την περιοχή μετάβασης από τη σκούρα χροιά της θηλαίας άλω προς την ανοιχτή του υπόλοιπου δέρματος του μαστού· εν τούτοις, η ουλή εντοπίζεται στο πιο προεξέχον τμήμα του μαστού και δεν καλύπτεται από πτυχώσεις, οπότε μπορεί να αναγνωρίζεται εύκολα. Επίσης, ο σχεδιασμός της τομής στη συμβολή της άλω με το υπόλοιπο δέρμα απαιτεί εξαιρετική ακρίβεια, δεδομένου ότι η χρωματική οριοθέτηση των δύο περιοχών δεν είναι πάντα σαφής. Εάν, λοιπόν, η τομή δεν σχεδιασθεί σωστά, και κυρίως εάν σχεδιασθεί εντός της θηλαίας άλω, η ουλή ενδέχεται να είναι ιδιαίτερα εμφανής, καθώς η φυσιολογική λεύκανσή της μετεγχειρητικά θα έρχεται σε αντίθεση με το σκούρο χρώμα της άλω.

Επί τυχόν υπερτροφίας των ουλών, η θεραπευτική διαχείριση περιλαμβάνει συντηρητικές ή σπανιότερα χειρουργικές παρεμβάσεις (βλ. ΜΕΙΩΤΙΚΗ, υποσημείωση 4).

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Αν και από τεχνικής απόψεως η αυξητική των μαστών δεν κατατάσσεται στις δύσκολες επεμβάσεις, το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι αυτό που επιθυμείται. Τούτο σχετίζεται με το γεγονός ότι πολλοί χειρουργοί θεωρούν την επέμβαση εύκολη, με συνέπεια να παραβλέπουν τις ποικίλες παραμέτρους που οφείλουν να εξετάζουν προεγχειρητικά και να προβαίνουν σε ανεπαρκή ή λανθασμένο σχεδιασμό.

Μία πρακτική μέθοδος αποφυγής τέτοιων σφαλμάτων συνίσταται στη χρήση αλγορίθμων, βάσει των οποίων αναλύονται εύστοχα, γρήγορα και με τρόπο συγκεκριμένο οι ανάγκες του εκάστοτε περιστατικού, οπότε λαμβάνονται οι σωστές αποφάσεις. Προσωπικά ακολουθώ τον Κανόνα των 5 (The High Five Tissue Assessment and Decision Support System), όπου, ανάλογα με τον βαθμό που επηρεάζουν την έκβαση της επέμβασης, αξιολογούνται κατά σειρά 5 ουσιώδεις παράγοντες, ήτοι:

Το είδος των ιστών που πρόκειται να καλύψουν το ένθεμα.
Ο όγκος και το βάρος του ενθέματος.
Ο τύπος, το σχήμα και οι διαστάσεις του ενθέματος.
Η θέση της υπομαζικής αύλακας μετεγχειρητικά.
Η θέση της τομής για την εισαγωγή του ενθέματος.

Σχολιάζοντας, παραθέτω συνοπτικά τα ακόλουθα:

Η ορθή επιλογή των ιστών που θα σχηματίσουν τον χώρο υποδοχής του ενθέματος αποτελεί την πρώτη και πιο σπουδαία προτεραιότητα για ένα ικανοποιητικό και μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Τυχόν ακαταλληλότητα των μαλακών μορίων για επαρκή και μόνιμη κάλυψη του ενθέματος συνιστά αιτία δυσμορφιών, οι οποίες είτε απαιτούν επανεπεμβάσεις είτε δεν διορθώνονται.
Όσο αυξάνεται ο όγκος και το βάρος ενός ενθέματος τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες για αρνητικές συνέπειες στους ιστούς που το περιβάλλουν, καθώς μπορεί να αναπτύσσονται υπέρμετρες τάσεις, να λεπταίνουν τα μαλακά μόρια, να ατροφεί το παρέγχυμα και να σημειώνεται πτώση του μαστού, να διακρίνεται το ένθεμα κ.λπ.
Παρόμοιες συνέπειες ενδέχεται να παρατηρούνται και σε περιπτώσεις όπου ο τύπος, το σχήμα ή οι διαστάσεις του ενθέματος υπερβαίνουν τις δυνατότητες της τσέπης να το υποδεχθεί δίχως τάσεις.
Η θέση της υπομαζικής αύλακας επηρεάζει την κατανομή του όγκου του ενθέματος στον μαστό. Εάν, λοιπόν, η θέση της δεν είναι σωστή (εάν, δηλαδή, η αύλακα βρίσκεται χαμηλά ή ψηλά), μπορεί α) ο κύριος όγκος του ενθέματος να εντοπίζεται χαμηλά ή ψηλά στον θώρακα, β) ο άνω πόλος του μαστού να δείχνει χαλαρός και άδειος ή υπερβολικά σφικτός και γεμάτος, γ) η σχέση ανάμεσα στο πλάτος του ενθέματος και την απόσταση θηλής–υπομαζικής αύλακας να μην είναι αρμονική.
Η θέση της δερματικής τομής για την εισαγωγή του ενθέματος αποτελεί τον παράγοντα με τη λιγότερη σημασία σε ό,τι αφορά την αισθητική του μαστού μετά την επέμβαση. Κάθε τύπος τομής, πάντως, συνοδεύεται από πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, η αξιολόγηση των οποίων λαμβάνει χώρα με βάση συγκεκριμένες παραμέτρους (Πίνακας Ι).

Πίνακας Ι. Συγκριτικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων τύπων τομών, με βάση τις κυριότερες κλινικές και τεχνικής φύσεως παραμέτρους στη χειρουργική της αυξητικής των μαστών.

^(Ι) Η παρασκευή των ιστών υπό άμεση όραση προσφέρει απόλυτο έλεγχο σε ό,τι αφορά τον περιορισμό της κάκωσης των μαλακών μορίων και την ακρίβεια που χρειάζεται κατά τη διαμόρφωση της τσέπης.

^(ΙΙ) Αν και δεν παρουσιάζει δυσκολίες, η παρασκευή της τσέπης μέσω περιθηλαίας τομής θεωρείται λιγότερο εύκολη από ό,τι μέσω υπομαζικής.

^(ΙΙΙ) Εφόσον επιλέγεται η μασχαλιαία τομή, η ακρίβεια παρασκευής του κατώτερου τμήματος του μαστού υπό άμεση όραση περιορίζεται. Ως εκ τούτου μπορεί να απαιτείται χρήση ενδοσκοπικών εργαλείων (και ανάλογη εμπειρία, βεβαίως).

^(Ι^V⁾ Η εισαγωγή ενός ενθέματος μέσω υπομαζικής ή περιθηλαίας προσπέλασης είναι γενικά εξίσου εύκολη. Παρά ταύτα, όταν το πλάτος της βάσης του ενθέματος είναι μεγαλύτερο από 12–13 cm και η διάμετρος της θηλαίας άλω μικρότερη από 3,5 cm, η περιθηλαία εισαγωγή μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη ή αδύνατη. Παρόμοιες δυσκολίες παρουσιάζονται συχνά και με τις άλλες τομές· σε αυτές τις περιπτώσεις, ωστόσο, υπάρχει η δυνατότητα επέκτασης των τομών (κάτι που δεν ισχύει με την περιθηλαία, καθώς όσο επεκτείνεται η τομή τόσο βλάπτεται η αισθητική νεύρωση της θηλής). Ορισμένοι χειρουργοί, πάντως, συνηθίζουν να ξεπερνούν το πρόβλημα εκμεταλλευόμενοι την ελαστικότητα του δέρματος και διευρύνοντας υπέρμετρα το άνοιγμα της τομής με τη χρήση ειδικών εργαλείων· τούτο, όμως, δεν αποτελεί καλή πρακτική, αφού έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες διαταραχών επούλωσης της τομής.

⁽^V⁾ Οι συχνότερες δυσμορφίες συνδέονται με α) ρίκνωση του κάτω πόλου του μαστού (lower pole constriction), β) σωληνωτούς μαστούς (tubular ή tuberous breasts), τα τυπικά χαρακτηριστικά των οποίων περιλαμβάνουν υποπλασία του παρεγχύματος, μικρή διάμετρο της βάσης του μαστού, ρίκνωση της υπομαζικής πτυχής, διεύρυνση της θηλαίας άλω. Οι παραπάνω δυσμορφίες διορθώνονται πολύ πιο εύκολα μέσω υπομαζικής ή περιθηλαίας προσπέλασης, παρά μέσω μασχαλιαίας ή ομφαλικής.

^(VI) Δεδομένων των περιορισμών σε ό,τι αφορά την ακρίβεια παρασκευής των ιστών και εισαγωγής των ενθεμάτων κατά την αυξητική με μασχαλιαία ή ομφαλική προσπέλαση, τυχόν επανεπέμβαση με ανάλογες τομές για αντικατάσταση των ενθεμάτων ή διόρθωση μετεγχειρητικών δυσμορφιών παρουσιάζει ακόμα μεγαλύτερες δυσκολίες. Για τον λόγο αυτό, οι νέες επεμβάσεις προτιμάται να επιχειρούνται μέσω υπομαζικής ή περιθηλαίας προσπέλασης, οπότε προστίθενται επιπλέον ουλές.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι κυριότερες –αν και όχι συχνές– επιπλοκές στην επέμβαση αυξητικής των μαστών συνίστανται στη δημιουργία αιματώματος και στην επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος. Επί αιματώματος απαιτείται άμεση παροχέτευση αυτού προς αποφυγή δυσμορφίας, ενώ σε περίπτωση επιμόλυνσης το ένθεμα γενικώς αφαιρείται και, μετά την πάροδο άλλοτε άλλου διαστήματος, αντικαθίσταται από νέο.

Δυσάρεστο ενδεχόμενο μπορεί επίσης να αποτελεί και το μη ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. Κατά κανόνα αποδίδεται σε λανθασμένο σχεδιασμό της επέμβασης (βλ. παραπάνω) ή σε άστοχους χειρουργικούς χειρισμούς· εν τούτοις, δεν είναι ασύνηθες να συνδέεται και με το είδος των ιστών κάτω από τους οποίους εισάγονται τα ενθέματα. Ανάλογα, λοιπόν, με τους ιστούς που επιλέγονται, η τρέχουσα πρακτική περιλαμβάνει 5 χειρουργικές τεχνικές (βλ. Σχήματα 2–11), η αξιολόγηση των οποίων λαμβάνει χώρα σύμφωνα α) με την πιθανότητα εμφάνισης συγκεκριμένων δυσμορφιών (Πίνακας ΙΙ), β) με διάφορες άλλες κλινικές και τεχνικής φύσεως παραμέτρους (Πίνακας ΙΙΙ).

Πίνακας ΙΙ. Συγκριτικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων ανατομικών θέσεων εισαγωγής ενθεμάτων, με βάση την πιθανότητα εμφάνισης συγκεκριμένων δυσμορφιών. [ΠΜ]: παρέγχυμα του μαστού, [ΠΜΘΜ]: περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός, [ΜΘΜ]: μείζων θωρακικός μυς, [–δ]: χωρίς διατομή του ΜΘΜ, [+δ]: κατόπιν διατομής του ΜΘΜ, [ΠΟΜ]: πρόσθιος οδοντωτός μυς.

^(Ι) Η δημιουργία κάψας γύρω το ένθεμα συνιστά μία φυσιολογική διαδικασία (βλ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ, υποσημείωση 2). Οι πιθανότητες ρίκνωσης της κάψας και πρόκλησης δυσμορφίας (ή και συμπτωμάτων) είναι πολύ λιγότερες επί τοποθέτησης του ενθέματος κάτωθεν των μυών.

^(ΙΙ) Η τοποθέτηση ενός ενθέματος έχει ως αποτέλεσμα την άσκηση μόνιμης πίεσης στους ιστούς που το περιβάλλουν, με τα επακόλουθα της πίεσης α) να καθίστανται πιο αντιληπτά στους ιστούς ύπερθεν της εξωτερικής επιφάνειας του ενθέματος, β) να είναι αντιστρόφως ανάλογα του πάχους των ιστών. Αυτό σημαίνει ότι, επί κάλυψης του ενθέματος μόνον από το παρέγχυμα του μαστού, οι συνέπειες των πιεστικών φαινομένων είναι σοβαρότερες απ’ ό,τι εάν στην κάλυψη του ενθέματος συμμετείχαν κι οι μύες. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις σημειώνεται λέπτυνση και ατροφία του παρεγχύματος, ιδίως στο άνω και το έσω τμήμα του μαστού, οπότε το περίγραμμα του ενθέματος σε αυτές ακριβώς τις περιοχές ενδέχεται να καθίσταται ορατό. Το ίδιο μπορεί να συμβαίνει και επί εκτεταμένης παρασκευής του παρεγχύματος προς τα άνω και έσω, στην προσπάθεια να δίδεται όγκος στις συγκεκριμένες περιοχές (Σχήμα 12 – βλ. και υποσημείωση V).

^(ΙΙΙ) Επί λέπτυνσης και ατροφίας του παρεγχύματος (βλ. υποσημείωση ΙΙ), το δέρμα του μαστού ενδέχεται να προσκολλάται στην κάψα που σχηματίζεται πέριξ του ενθέματος. Δοθέντος, λοιπόν, ότι το ένθεμα έλκει την κάψα (λόγω του βάρος του), η έλξη αυτή μεταφέρεται εν τέλει στο δέρμα (λόγω της σύμφυσής του με την κάψα), με συνέπεια να προκαλείται κυματοειδής δυσμορφία (rippling – Σχήματα 13, 14).

^(Ι^V⁾ Συμμαστία ονομάζεται η δυσμορφία κατά την οποία η φυσιολογική σχισμή μεταξύ των μαστών (δηλ. το λεγόμενο cleavage) στενεύει υπέρμετρα ή χάνει το βάθος της. Η διαταραχή εμφανίζεται είτε ως αποτέλεσμα εκτεταμένης παρασκευής του παρεγχύματος των μαστών προς τα έσω (όταν τα ενθέματα τοποθετούνται κάτωθεν του παρεγχύματος) είτε κατόπιν εκτεταμένης αποκόλλησης της έκφυσης των μειζόνων θωρακικών μυών από τις έσω μοίρες των πλευρών και το στέρνο (όταν τα ενθέματα τοποθετούνται κάτωθεν των μυών).

⁽^V⁾ Πέραν του σωστού εύρους του cleavage (βλ. υποσημείωση IV), ένα αισθητικά ιδανικό μπούστο χαρακτηρίζεται και από όγκο στα άνω–έσω τμήματα των μαστών. Η ορθή κατανομή όγκου στις συγκεκριμένες περιοχές επιτυγχάνεται πιο αποτελεσματικά κατόπιν εισαγωγής των ενθεμάτων α) κάτω από το παρέγχυμα των μαστών, β) κάτω από την περιτονία των μειζόνων θωρακικών μυών, γ) κάτω από τους μείζονες θωρακικούς κατόπιν διατομής τους. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις, όμως, τα όποια οφέλη αντισταθμίζονται από το ενδεχόμενο δυσμορφίας (βλ. υποσημειώσεις Ι–ΙV).

⁽^V^Ι) Όταν ένα ένθεμα τοποθετείται α) κάτω από την περιτονία, β) κάτω από τον μείζονα θωρακικό χωρίς διατομή του μυός, γ) κάτω από τον μείζονα θωρακικό και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ, τα τοιχώματα της τσέπης που το υποδέχεται είναι και στις τρεις περιπτώσεις ανένδοτα (λόγω της ανελαστικότητας της περιτονίας ή λόγω του μόνιμου μυϊκού τόνου και των συσπάσεων των μυών). Εάν, λοιπόν, το υπερκείμενο παρέγχυμα παρουσιάζει χαλάρωση, τότε ενδέχεται να παρατηρείται αλλοίωση του σχήματος ή / και της υφής του μαστού (Σχήματα 15, 16).

⁽^V^ΙΙ) Η κάλυψη του ενθέματος από τον μείζονα θωρακικό μυ δίχως διατομή του μυός μπορεί να έχει ως συνέπεια την παραμόρφωση του μαστού κατά τη διάρκεια των φυσιολογικών συσπάσεων του μυός. Το ίδιο ισχύει και επί κάλυψης του ενθέματος από τον μείζονα θωρακικό και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ.

⁽^V^ΙΙΙ) Επί εισαγωγής του κάτω από το παρέγχυμα του μαστού, ένα ένθεμα μπορεί με την πάροδο του χρόνου να μετατοπίζεται προς τα κάτω λόγω βαρύτητας. Επί εισαγωγής του κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ δίχως διατομή του μυός, το ένθεμα μπορεί να μετατοπίζεται προς τα πάνω ή / και προς τα έξω, παρασυρόμενο από τις φυσιολογικές συσπάσεις του μυός προς τις κατευθύνσεις αυτές. Επί συμμετοχής και του πρόσθιου οδοντωτού μυός στη δημιουργία της τσέπης, το ένθεμα μπορεί να μετατοπίζεται και προς τα έσω, ακολουθώντας την οριζόντια κατεύθυνση σύσπασης του μυός. Τα παραπάνω οδηγούν σε αλλαγή του σχήματος του μαστού (ή των μαστών) και ασυμμετρία.

^(ΙX) Όταν το ένθεμα τοποθετείται κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ δίχως διατομή του μυός ή κάτω από τον μείζονα θωρακικό και τον πρόσθιο οδοντωτό μυ, η κάτω–έσω έκφυση του μείζονα θωρακικού παραμένει ακέραιη, περιορίζοντας τη σταθεροποίηση του κάτω πόλου του ενθέματος στο επίπεδο της υπομαζικής αύλακας. Ως εκ τούτου, η υπομαζική αύλακα ενδέχεται να μετατοπίζεται προς τα πάνω.

Σχ. 12. Αριστερά: εισαγωγή ενθέματος κάτω από το παρέγχυμα, με ικανοποιητική κάλυψη του έσω τμήματος του ενθέματος. Δεξιά: εκτεταμένη παρασκευή του παρεγχύματος προς τα έσω, με αποτέλεσμα το έσω χείλος του ενθέματος να καθίσταται ορατό (βέλη, κόκκινη διάστικτη γραμμή).

Σχ. 13. Απεικόνιση μαστού μετά από επέμβαση αυξητικής και σχηματισμό κάψας πέριξ του ενθέματος (μοβ διακεκομμένη γραμμή). Ικανοποιητικό αποτέλεσμα, παρά την τοποθέτηση του ενθέματος κάτω από το παρέγχυμα μόνο. Σχ. 14. Κυματοειδής δυσμορφία (βέλη) κατόπιν ατροφίας του παρεγχύματος.

Σχ. 15. Προφίλ απεικόνιση μαστού, υποψήφιου για επέμβαση αυξητικής. Λόγω χαλαρότητας του παρεγχύματος, ο μαστός εμφανίζεται ήπια πτωτικός (βέλος). Σχ. 16. Αυξητική του μαστού, με τοποθέτηση του ενθέματος κάτωθεν του μείζονος θωρακικού μυός, δίχως διατομή του μυός. Δεδομένου του ανένδοτου τοιχώματος του μυός, το ένθεμα αδυνατεί να πιέσει επαρκώς το παρέγχυμα, οπότε ο μαστός εξακολουθεί να παρουσιάζει χαλάρωση και ήπια πτώση. Ως αποτέλεσμα, ο κάτω πόλος του παρουσιάζει δυσμορφία δίκην διπλής φυσαλίδας (double bubble deformity – βέλος, κόκκινη γωνιώδης γραμμή). Επιπλέον, ο μαστός παρουσιάζει ανομοιογένεια στην υφή του, καθώς κατά την ψηλάφηση σημειώνεται σφικτός εσωτερικά και χαλαρός εξωτερικά (διευκρίνιση: παρατηρώντας κανείς ξανά το Σχήμα 7 –βλ. παραπάνω–, διαπιστώνει πως η τοποθέτηση του ενθέματος έχει λάβει χώρα επίσης κάτω από τον μείζονα θωρακικό, δίχως διατομή του μυός· ωστόσο, το αποτέλεσμα δεν συνοδεύεται από δυσμορφία, καθώς υποτίθεται ότι το παρέγχυμα στο Σχήμα 7 δεν έχει χαλάρωση).

Πίνακας ΙΙΙ. Συγκριτικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων ανατομικών θέσεων εισαγωγής ενθεμάτων, με βάση α) τις μετεγχειρητικές ενοχλήσεις, β) την πιθανότητα επανεπέμβασης για διόρθωση δυσμορφίας, γ) το ενδεχόμενο εσφαλμένης αξιολόγησης της εικόνας του παρεγχύματος του μαστού επί μαστογραφίας. [ΠΜ]: παρέγχυμα του μαστού, [ΠΜΘΜ]: περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός, [ΜΘΜ]: μείζων θωρακικός μυς, [–δ]: χωρίς διατομή του ΜΘΜ, [+δ]: κατόπιν διατομής του ΜΘΜ, [ΠΟΜ]: πρόσθιος οδοντωτός μυς.

^(Ι) Μετεγχειρητικές ενοχλήσεις στην επέμβαση αυξητικής των μαστών παρατηρούνται κυρίως επί εισαγωγής των ενθεμάτων κάτωθεν των μειζόνων θωρακικών μυών δίχως διατομή των μυών ή κάτωθεν των μειζόνων θωρακικών και των προσθίων οδοντωτών μυών και οφείλονται στις τάσεις που ασκούνται στους μύες. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, οι ενοχλήσεις είναι εξαιρετικά ήπιες, επιτρέποντας άμεση κινητοποίηση και ταχεία επάνοδο στις δραστηριότητες, ακόμα και την ίδια ημέρα μετά την επέμβαση.

^(ΙΙ) Η στενή γειτνίαση του ενθέματος με το παρέγχυμα του μαστού επί τοποθέτησής του κάτωθεν του παρεγχύματος ή κάτωθεν της περιτονίας, ενδέχεται να αλλοιώνει την εικόνα της μαστογραφίας και να δυσχεραίνει την ορθή της αξιολόγηση.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

Προτού αναφερθώ στην προσωπική εμπειρία μου, θα πρέπει να υπογραμμίσω πως η συγκριτική αξιολόγηση των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών αυξητικής των μαστών που παρουσιάζεται στους Πίνακες ΙΙ, ΙΙΙ, έχει λάβει χώρα με βάση αντικειμενικές παραμέτρους και σύμφωνα με ό,τι προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία. Δεν στηρίζεται, δηλαδή, σε υποκειμενικές απόψεις ή εκτιμήσεις. Το ίδιο ισχύει και σε ό,τι έχει να κάνει με την αξιολόγηση των τομών (Πίνακας Ι). Συγκρίνοντας, λοιπόν, τις τομές, αλλά και τις χειρουργικές τεχνικές, το συμπέρασμα που προκύπτει είναι ξεκάθαρο: η υπομαζική προσπέλαση και η εισαγωγή των ενθεμάτων κάτω από τους μείζονες θωρακικούς μύες, κατόπιν διατομής των μυών –πρόκειται για τη λεγόμενη dual plane technique–, συνιστούν τις επιλογές με τα περισσότερα πλεονεκτήματα και τα λιγότερα μειονεκτήματα.

Έχοντας υπ’ όψιν τα παραπάνω, θεώρησα εξαρχής αυτονόητο να εμπιστευθώ τις συγκεκριμένες μεθόδους στην προσωπική πρακτική μου – και εξακολουθώ να τις εμπιστεύομαι. Αναφορικά, βεβαίως, με το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα, η όποια προτίμηση τομής έχει μικρή σημασία· απεναντίας, η σπουδαιότητα της επιλογής των ιστών που καλύπτουν τα ενθέματα είναι πολύ μεγαλύτερη (βλ. ενότητα ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ). Ως εκ τούτου, ας μου επιτραπεί να σταθώ στην ανωτερότητα της dual plane technique, η οποία συνδυάζει τα πλεονεκτήματα αλλά όχι τα μειονεκτήματα όλων των υπόλοιπων τεχνικών, διευκρινίζοντας ότι:

Με τη διατομή των μυών περιορίζεται α) η αλλοίωση της μορφής των μαστών κατά τη σύσπαση των μυών, β) η μετατόπιση των ενθεμάτων ή / και των υπομαζικών αυλάκων. Κατά κανόνα, αυτά δεν επιτυγχάνονται επί ακεραιότητας των μυών ή επί κάλυψης των ενθεμάτων από τους μείζονες θωρακικούς και τους πρόσθιους οδοντωτούς.
Η κάλυψη των ενθεμάτων από τους μύες είναι μικρότερη απ’ ό,τι εάν οι μείζονες θωρακικοί δεν διατέμνονται ή τα ενθέματα εισάγονται κάτω από τους μείζονες θωρακικούς και τους πρόσθιους οδοντωτούς. Ακόμα κι έτσι, ωστόσο, αρκεί ώστε να περιορίζεται σημαντικά το ενδεχόμενο α) ρικνωτικής κάψας, β) κυματοειδούς δυσμορφίας, γ) συμμαστίας. Επιπλέον, το περίγραμμα των ενθεμάτων διατηρείται μη ορατό. Όλα τα παραπάνω συχνά δεν επιτυγχάνονται επί κάλυψης των ενθεμάτων μόνον από το παρέγχυμα των μαστών.
Όσο περισσότερο διατέμνονται οι μύες τόσο έλκονται προς τα πάνω, οπότε η επιφάνεια επαφής των ενθεμάτων με το παρέγχυμα μεγαλώνει. Τούτο συμβάλλει ώστε να επιτυγχάνεται ομοιογένεια του σχήματος και της υφής των μαστών –η οποία είναι ανάλογη με εκείνη επί εισαγωγής των ενθεμάτων κάτω από το παρέγχυμα μόνο–, καθώς το παρέγχυμα εκπτύσσεται ομοιόμορφα λόγω της εκτεταμένης επαφής του με τα ενθέματα. Η επιφάνεια επαφής δύναται να αυξάνει περαιτέρω επί συνδυασμού διατομής των μυών και μερικής αποκόλλησης αυτών από το παρέγχυμα, δεδομένου ότι, σε μία τέτοια περίπτωση, οι μύες έλκονται περισσότερο. Έτσι, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ακόμα καλύτερο.
Η ανάρρωση εξελίσσεται όπως επί εισαγωγής των ενθεμάτων κάτω από το παρέγχυμα, δηλαδή ταχύτατα και δίχως πόνο ή άλλα προβλήματα.
Οι αιτίες που προκαλούν μετεγχειρητικές δυσμορφίες προλαμβάνονται σε σημαντικό ποσοστό, γεγονός που συνεπάγεται μείωση της συχνότητας διορθωτικών επανεπεμβάσεων.

Και ορισμένες επισημάνσεις:

Όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος των μαλακών μορίων που καλύπτουν τα ενθέματα τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες για ένα ικανοποιητικό και μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Ευνοϊκότερες προοπτικές σημειώνονται επί τοποθέτησης των ενθεμάτων κάτω από τους μείζονες θωρακικούς μύες, κατόπιν διατομής των μυών. Αντίθετα, η κάλυψη των ενθεμάτων μόνο από το παρέγχυμα ενδέχεται να μην διασφαλίζει σε βάθος χρόνου το αποτέλεσμα. Το ίδιο ισχύει και όταν, πέραν του παρεγχύματος, στην κάλυψη των ενθεμάτων συμμετέχει και η περιτονία των μειζόνων θωρακικών μυών, καθώς η προσθήκη της δεν προσφέρει τίποτε ουσιαστικό: η περιτονία λεπταίνει από το ανώτερο προς το κατώτερο τμήμα της, με το μέγιστο πάχος της να μην ξεπερνά το 1 mm, το πολύ. Άρα όχι μόνο δεν προσθέτει κάποιον υπολογίσιμο όγκο ιστών, αλλά και η διατήρηση της ακεραιότητάς της κατά την παρασκευή της καθίσταται ιδιαιτέρως αμφίβολη, αν όχι αδύνατη (εξ ου και το γεγονός ότι η πρακτική της συμπερίληψης της περιτονίας με το παρέγχυμα ως ιστού που συμβάλλει στην αποτελεσματικότερη κάλυψη των ενθεμάτων, αμφισβητείται ευρέως).
Η επιλογή του μεγέθους των ενθεμάτων δεν πρέπει να αποφασίζεται παρά μόνον εφόσον έχουν εκτιμηθεί α) οι διαστάσεις των χώρων που δύναται να παρασκευασθούν ώστε να εισαχθούν τα ενθέματα, β) το πάχος των ιστών που θα τα καλύψουν, γ) οι τάσεις που αναμένεται να ασκηθούν στους ιστούς, δ) ο προσδοκώμενος βαθμός βελτίωσης της μορφής των μαστών.
Πολλές υποψήφιες προς επέμβαση επιθυμούν να αποκτήσουν όσο το δυνατόν πιο μεγάλους μαστούς. Κάτι τέτοιο δεν είναι ούτε παράλογο ούτε μεμπτό· ωστόσο, απαιτεί αναλόγως μεγάλα ενθέματα, σε σημείο που κάποιες φορές να μην μπορούν να καλυφθούν ικανοποιητικά από τους ιστούς. Για τον λόγο αυτό σπεύδω να υπογραμμίσω πως όταν α) οι μαστοί είναι υπερβολικά μεγάλοι, β) τα μαλακά τους μόρια πιέζονται υπέρμετρα λόγω των ενθεμάτων, γ) τα μαλακά μόρια δεν καλύπτουν επαρκώς τα ενθέματα, τότε α) η εικόνα των μαστών αποκλίνει από το κοινώς αποδεκτό αρμονικό και ωραίο, β) οι πιθανότητες επανεπέμβασης για διόρθωση δυσμορφίας αυξάνονται.
Πέραν της αύξησης του μεγέθους των μαστών, στόχος της επέμβασης θα πρέπει να είναι και η βελτίωση της μορφής τους. Και τούτο διότι οι μεγάλοι μαστοί δεν είναι κατ’ ανάγκην και όμορφοι: είναι άλλο πράγμα το μεγάλο και άλλο το όμορφο. Όμως αυτό συχνά παραβλέπεται. Εξ ου και το φαινόμενο που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια, κατά το οποίο ολοένα και περισσότεροι χειρουργοί άλλων ειδικοτήτων εμφανίζονται να πραγματοποιούν αυξητικές των μαστών. Αποφεύγοντας την κριτική και τα σχόλια, διευκρινίζω απλώς ότι οποιοσδήποτε χειρουργεί θα μπορούσε όντως να βάζει ενθέματα – ορισμένοι δεν το θεωρούν και δύσκολο, άλλωστε. Ωστόσο, η ανάδειξη της αισθητικής ως αποτέλεσμα ολοκληρωμένης και πλήρους εναρμόνισης των ενθεμάτων με τους ιστούς –κι αυτό είναι οπωσδήποτε δύσκολο–, δεν επιτυγχάνεται από οποιονδήποτε χειρουργεί, αλλά από εκείνον που έχει εκπαιδευθεί σχετικά. Τέτοιου είδους εκπαίδευση, όμως, έχουν μόνον οι πλαστικοί χειρουργοί.

Ακολούθως παρουσιάζονται τρεις περιπτώσεις αυξητικής μαστών. Η επιλογή των περιστατικών έλαβε χώρα ώστε τα αποτελέσματα να είναι συγκρίσιμα. Ως εκ τούτου:

Οι μαστοί του 1^ου και 2^ου περιστατικού (άνω και μεσαία σειρά Εικόνων, αντίστοιχα) εμφανίζονται δίχως χαλάρωση ή πτώση (για την πτώση βλ. ΑΝΟΡΘΩΣΗ). Τα ενθέματα στο 1^ο περιστατικό είναι μεγαλύτερα από εκείνα του 2^ου, έστω και αν οι μαστοί του 1^ου είναι λίγο μικρότεροι από εκείνους του 2^ου (η συγκεκριμένη διευκρίνιση σχετίζεται με τον κανόνα ότι, γενικά, το μέγεθος των ενθεμάτων πρέπει να είναι ανάλογο με τους ιστούς που θα τα καλύψουν).
Αν και οι μαστοί του 2^ου και 3^ου περιστατικού (μεσαία και κάτω σειρά Εικόνων, αντίστοιχα) έχουν το ίδιο περίπου μέγεθος, οι μαστοί του 3^ου εμφανίζουν ήπια πτώση. Πέραν, λοιπόν, της αύξησης του μεγέθους των μαστών στην 3^η περίπτωση, η εισαγωγή ενθεμάτων συνέβαλε και στη διόρθωση της πτώσης, δίχως να χρειασθεί δερματική εκτομή (βλ. και σχόλια στην ενότητα ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ, στην ανάρτηση ΑΝΟΡΘΩΣΗ + ΑΥΞΗΤΙΚΗ).

Σημειώνω, τέλος, τα παρακάτω, τα οποία ισχύουν και για τις τρεις περιπτώσεις:

Η εισαγωγή των ενθεμάτων πραγματοποιήθηκε μέσω υπομαζικής προσπέλασης.
Τα ενθέματα τοποθετήθηκαν κάτω από τους μείζονες θωρακικούς μύες, κατόπιν διατομής των μυών.
Η επιλογή του μεγέθους των ενθεμάτων έλαβε χώρα σύμφωνα α) με τις προσωπικές υποδείξεις μου, β) με την επιθυμία των ασθενών.
Τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται αφορούν στους 12 μήνες μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις.

Κατά τον χρόνο των χειρουργείων, οι ασθενείς ήταν, κατά σειρά, 38, 31 και 39 ετών.

⁽¹⁾Πέραν των ενθεμάτων, ως μέσον αύξησης του όγκου των μαστών έχει προταθεί και το αυτόλογο λίπος. Η μέθοδος αφορά σε συλλογή λίπους από το σώμα της υποψήφιας προς αυξητική, το οποίο εγχέεται στους μαστούς. Δεδομένου, ωστόσο, ότι η συγκεκριμένη μέθοδος δεν βρίσκει εφαρμογή παρά μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, προτιμώ να μην αναφερθώ σε αυτήν στην παρούσα ενότητα.

⁽²⁾Η υπομαζική αύλακα (ή υπομαζική γραμμή) αντιστοιχεί στη μετάβαση του δέρματος του μαστού στο δέρμα του θώρακα. Καλύπτεται από τη δερματική αναδίπλωση του κατώτερου τμήματος του μαστού, η οποία καλείται υπομαζική πτυχή.

⁽³⁾Ως παρέγχυμα του μαστού ονομάζουμε τους κάτωθεν του δέρματος ιστούς του μαστού, δηλαδή το υποδόριο λίπος και τον μαζικό αδένα.

⁽⁴⁾Οι περιτονίες συνιστούν υμένες ή ταινίες που περιβάλλουν ή διαχωρίζουν τα όργανα, τους μύες και τις στοιβάδες των μαλακών μορίων του σώματος. Έχουν ινώδη υφή και στερούνται ελαστικότητας. Στην περίπτωση του μαστού, η περιτονία βρίσκεται κάτω από το παρέγχυμα (δηλ. κάτω από το υποδόριο λίπος και τον μαζικό αδένα) και επάνω από την εξωτερική επιφάνεια του μείζονος θωρακικού μυός.