ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Η απώλεια της νεανικότητας των βλεφάρων και η αλλοίωση της αισθητικής τους προϊόντος του χρόνου συνιστούν φυσιολογικές διαδικασίες, οι οποίες οφείλονται σε:
- Χαλάρωση, ατροφία και λέπτυνση του δέρματος των άνω και κάτω βλεφάρων.
- Εξασθένιση των στηρικτικών και συνδεσμικών τους στοιχείων.
- Πρόπτωση του λίπους των οφθαλμικών κόγχων(1) (Σχήματα 1–3).
Ως τυπικά αποτελέσματα της εξέλιξης των ως άνω διαταραχών, τα βλέφαρα παρουσιάζονται χαλαρά, κρεμάμενα, βαριά και ογκώδη. Επιπλέον, στα κάτω βλέφαρα μπορεί να παρατηρούνται σακούλες ή αύλακες. Το δέρμα πλεονάζει και εμφανίζει ρυτίδες, ενώ το ατρακτοειδές περίγραμμα των βλεφαρικών σχισμών συχνά στρογγυλεύει, χάνοντας την ελκυστική του κατεύθυνση προς τα πάνω και έξω (Σχήματα 4–7). Ακόμα κι αν είναι αρχόμενες, οι συγκεκριμένες μορφολογικές αποκλίσεις δίνουν την εντύπωση γήρανσης, ενίοτε πρόωρης, με το βλέμμα να μοιάζει νωθρό, άτονο και γενικώς κουρασμένο. Ο στόχος της βλεφαροπλαστικής, επομένως, συνίσταται στη βελτίωση της αισθητικής, έτσι ώστε τα βλέφαρα και το βλέμμα να αποκτήσουν μία νεανική, ζωηρή και ακμαία εικόνα.
Απεικόνιση των κυριότερων στηρικτικών και συνδεσμικών στοιχείων του άνω και κάτω βλεφάρου. Δεξιός οφθαλμός. Το δέρμα και ο σφιγκτήρας μυς των βλεφάρων έχουν απαλειφθεί (βλ. και Σχήματα 4, 5). Σχ. 1. Ο άνω και κάτω ταρσός (1, 2) αποτελούν μέρος του ινώδους σκελετού των βλεφάρων και συμμετέχουν στη διαμόρφωση του σχήματος αυτών. Ο έξω και έσω κανθός (3, 4) σχηματίζονται από τη συνένωση των άκρων του άνω και κάτω ταρσού και προσφύονται στα πλάγια τοιχώματα του οφθαλμικού κόγχου (5). Σταθεροποιούν τα βλέφαρα σε άμεση επαφή με τον βολβό του οφθαλμού (6). Σχ. 2. Ο ανελκτήρας μυς του άνω βλεφάρου (7) είναι υπεύθυνος για την ανύψωση του βλεφάρου και τη διατήρηση αυτού σε φυσιολογική θέση. Καταφύεται στην πρόσθια επιφάνεια του άνω ταρσού (η διακεκομμένη γραμμή αντιστοιχεί στο άνω χείλος του ταρσού), αλλά και στον σφιγκτήρα μυ των βλεφάρων (βλ. Σχήματα 4, 5). Η capsulopalpebral fascia ή CPF(Ι) (8) αποτελεί περιτονία(ΙΙ) που συμβάλλει στη διατήρηση του κάτω βλεφάρου σε κάθετη θέση. Καταφύεται στο κάτω χείλος του κάτω ταρσού. Τόσο η CPF όσο και ο ανελκτήρας φέρονται από το βάθος του οφθαλμικού κόγχου προς τα εμπρός (βέλη). Σχ. 3. Το κογχικό διάφραγμα (μοβ επιφάνεια) αποτελεί λεπτό υμένα που βρίσκεται επιφανειακά του ανελκτήρα και της CPF. Συμπληρώνει τον ινώδη σκελετό των βλεφάρων και συμβάλλει στη σταθερότητα αυτών. Εκφύεται περιμετρικά του οφθαλμικού κόγχου και καταφύεται α) στον ανελκτήρα μυ, σε απόσταση 2–4 mm υψηλότερα του άνω χείλους του άνω ταρσού (διακεκομμένη γραμμή), β) στον έξω και έσω κανθό, γ) στη CPF, σε απόσταση 2–3 mm χαμηλότερα του κάτω χείλους του κάτω ταρσού. Ανάμεσα στην άνω μοίρα του κογχικού διαφράγματος και τον ανελκτήρα, όπως επίσης ανάμεσα στην κάτω μοίρα του διαφράγματος και τη CPF, βρίσκονται τα διαμερίσματα του λίπους του κόγχου (κίτρινες επιφάνειες).
(Ι) Δεδομένου ότι δεν υφίσταται κάποιος ελληνικός όρος για την capsulopalpebral fascia, χρησιμοποιώ αναγκαστικά τον αγγλοσαξονικό.
(ΙΙ) Οι περιτονίες συνιστούν υμένες ή ταινίες που περιβάλλουν ή διαχωρίζουν τα όργανα, τους μύες και τις στοιβάδες των μαλακών μορίων του σώματος. Έχουν ινώδη υφή και αποτελούνται από συνδετικό ιστό.
Σχ. 4. Οβελιαία τομή και προφίλ απεικόνιση των κυριότερων ανατομικών στοιχείων του άνω και κάτω βλεφάρου. Ιστοί δίχως διαταραχές. [1]: δέρμα, [2]: πτυχή άνω βλεφάρου (η οποία αποτελεί φυσιολογικό μορφολογικό γνώρισμα), [3]: σφιγκτήρας μυς των βλεφάρων, [4, 5]: άνω και κάτω ταρσός, [6, 7]: άνω και κάτω πέταλο κογχικού διαφράγματος, [8]: ανελκτήρας μυς του άνω βλεφάρου, [9]: μυς του Muller,(Ι) [10]: capsulopalpebral fascia (CPF), [11, 12]: άνω και κάτω διαμερίσματα λίπους, [13, 14]: οροφή και έδαφος οφθαλμικού κόγχου. Σχ. 5. Χαλάρωση των ιστών. Το δέρμα του άνω βλεφάρου σημειώνεται κρεμάμενο, με ογκώδη αναδίπλωση της πτυχής του (άνω λευκό βέλος), ενώ το δέρμα του κάτω σχηματίζει σακούλα (κάτω λευκό βέλος). Το λίπος προπίπτει, αφενός λόγω του υπέρμετρου όγκου του, αφετέρου λόγω χαλάρωσης των πετάλων του κογχικού διαφράγματος (μαύρα βέλη). Πτώση του άνω βλεφάρου και χαλάρωση του κάτω (γαλάζιες διακεκομμένες γραμμές), συνεπεία εξασθένισης του τόνου του ανελκτήρα (κόκκινη διακεκομμένη γραμμή) και του τόνου της CPF (μαύρη διακεκομμένη γραμμή).(ΙΙ) Η εξασθένιση της CPF έχει ως επιπλέον συνέπεια την απομάκρυνση του κάτω βλεφάρου από τον βολβό του οφθαλμού (πράσινη διαγραμμισμένη επιφάνεια), οπότε το βλέφαρο παρατηρείται κρεμάμενο.
(Ι) Ο μυς του Muller συμμετέχει στην ανύψωση του άνω βλεφάρου, αλλά σε μικρότερο βαθμό από ό,τι ο ανελκτήρας. Εκφύεται από την κάτω επιφάνεια του ανελκτήρα και καταφύεται στο άνω χείλος του άνω ταρσού.
(ΙΙ) Πέραν της εξασθένισης του τόνου τους, ο ανελκτήρας και η CPF ενδέχεται ακόμα και να αποκολλούνται από τους ταρσούς.
Σχ. 6. Νεανική εικόνα βλεφάρων. Η βλεφαρική σχισμή έχει ατρακτοειδές σχήμα, με κατεύθυνση από κάτω και έσω προς τα πάνω και έξω. Σχ. 7. Εικόνα χαλάρωσης, όπου το άνοιγμα των βλεφάρων στρογγυλεύει και χάνει τη λοξή, ελκυστική του φορά, στενεύοντας κατά τον οριζόντιο άξονά του και διευρυνόμενο κατά τον κάθετο. Το δέρμα του άνω βλεφάρου παρατηρείται βαρύ και κρεμάμενο (1), το δέρμα του κάτω εμφανίζει ογκώδεις πτυχώσεις λόγω του προπίπτοντος λίπους (2) και της σακούλας που σχηματίζεται (3) –βλ. και Σχήμα 5–, ενώ η πιο σκούρα επιφάνεια (4) αντιστοιχεί στην αύλακα του κάτω βλεφάρου.(Ι) Σημειώνεται, πάντως, εδώ ότι, η κλινική διάκριση μεταξύ διογκώσεων που οφείλονται σε πρόπτωση λίπους και σακούλα, ενδέχεται να μην είναι σαφής, καθώς οι ανωμαλίες αυτές μπορεί να γίνονται αντιληπτές ως μία, ενιαία διόγκωση. Ο λόγος, λοιπόν, για τον οποίον τις αναφέρω ως ξεχωριστές δυσμορφίες, αφορά στον διαφορετικό τρόπο που αντιμετωπίζονται (βλ. παρακάτω, ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ και ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ), αλλά και στη διαφορετική γενεσιουργό τους αιτία. Έτσι, η μεν πρόπτωση λίπους συνδέεται με υπέρμετρο όγκο λίπους και εξασθένιση του κογχικού διαφράγματος, οι δε σακούλες με χαλάρωση του δέρματος, εξασθένιση του υποκείμενου σφιγκτήρα μυός των βλεφάρων, οίδημα των ιστών, ενίοτε δε και με πρόπτωση λίπους. Όσο για τον όρο ‘‘σακούλα’’, η χρήση του είναι μη ειδική και σχετίζεται με τη γενικότερη καθιέρωσή του για την περιγραφή κάθε περίπτωσης διόγκωσης των κάτω βλεφάρων, λόγω γήρανσης ή χαλάρωσης των ιστών. Εξάλλου, δεν υπάρχει και κάποια επιστημονική ή άλλη ορολογία.(ΙΙ)
(Ι) Οι αύλακες στα κάτω–έσω χείλη των οφθαλμικών κόγχων σχετίζονται α) με την ανατομία των μυών και την έλλειψη λίπους στις συγκεκριμένες περιοχές, β) με την ανατομία των κάτω–έσω τμημάτων των κάτω πετάλων των κογχικών διαφραγμάτων. Αποτελούν φυσιολογικά, αβαθή κοιλώματα, τα οποία συνήθως περνούν απαρατήρητα και δεν ενοχλούν. Σε άλλες περιπτώσεις, ωστόσο, οι αύλακες καθίστανται βαθιές και σκουρόχρωμες, με αποτέλεσμα να διαταράσσεται η αισθητική των κάτω βλεφάρων. Οι αλλαγές που παρουσιάζουν οι αύλακες μπορεί να οφείλονται σε συγγενείς παράγοντες, σε διαφορές της αιμάτωσης και της ποιότητας των ιστών, σε πραγματική υπερχρωμία κ.τ.λ. Πέραν, όμως, αυτών, ιδιαίτερης σημασίας θεωρείται και η διαφορετική καμπυλότητα μεταξύ των αυλάκων και των παρακείμενων διογκώσεων από το προπίπτον λίπος και τις σακούλες, καθώς οι αύλακες είναι κοίλες ενώ οι εν λόγω διογκώσεις κυρτές. Δεδομένου, λοιπόν, ότι μία κοίλη επιφάνεια φωτίζεται λιγότερο από μία κυρτή, οι αύλακες δίνουν την εντύπωση πως είναι ακόμα πιο βαθιές και σκούρες σε σχέση με τις γύρω περιοχές. Εφόσον η υπερχρωμία επεκτείνεται προς τα έξω και εκτός των αυλάκων, αφορώντας σε ολόκληρη την περιμετρική επιφάνεια μεταξύ των κόγχων και των άνω και κάτω βλεφάρων, παρατηρούνται σκουρόχρωμοι δακτύλιοι οι οποίοι καλούνται κοινώς ‘‘μαύροι κύκλοι’’.
(ΙΙ) Ο όρος ‘‘σακούλα’’ αντιστοιχεί στην αγγλοσαξονική λέξη ‘‘festoon’’, η οποία είναι επίσης μη ειδική ή επιστημονική και σημαίνει ‘‘γιρλάντα’’. Η λέξη festoon καθιερώθηκε για την περιγραφή ακραίων περιπτώσεων, με πολλαπλές, κρεμάμενες διογκώσεις στην περιοχή του κάτω βλεφάρου και της παρειάς, οι οποίες εμφανίζονται διαδοχικά η μία κάτω από την άλλη.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Οι κλασικές χειρουργικές παρεμβάσεις στη βλεφαροπλαστική συνίστανται σε εκτομή του πλεονάζοντος δέρματος και του προπίπτοντος λίπους, συνήθως σε συνδυασμό με εκτομή λεπτών λωρίδων του σφιγκτήρα μυός των βλεφάρων. Ως επί το πλείστον, οι εν λόγω παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μέσω δύο δερματικών τομών: μίας στην πτυχή του άνω βλεφάρου και μίας ακριβώς κάτω από τις βλεφαρίδες και το ελεύθερο χείλος του κάτω βλεφάρου. Οι τομές φέρονται οριζόντια, κατά μήκος των βλεφάρων και παράλληλα με τα ελεύθερα χείλη τους. Εφόσον δεν επιθυμείται αφαίρεση δέρματος από το κάτω βλέφαρο αλλά μόνο αφαίρεση λίπους, μπορεί να χρησιμοποιούνται 2 ή 3 τομές μήκους 2–3 mm, εναλλακτικά της μακριάς τομής κάτω από τις βλεφαρίδες. Προσπέλαση μέσω του επιπεφυκότα υμένα(2) δύναται να επιλέγεται για τον ίδιο σκοπό. Η παρουσία σακούλας ή μεγάλης περίσσειας δέρματος στο κάτω τμήμα του κάτω βλεφάρου ενδέχεται να χρήζει αφαίρεσης μέσω τομής στη συγκεκριμένη περιοχή (Σχήματα 8, 9).
Σχ. 8. Οι τομές που χρησιμοποιούνται στη βλεφαροπλαστική (κόκκινες συμπαγείς και διακεκομμένες γραμμές) και οι περιοχές του δέρματος που κατά κανόνα εκτέμνεται (κόκκινες διαγραμμισμένες επιφάνειες). Η προσπέλαση στο άνω βλέφαρο πραγματοποιείται μέσω δερματικής τομής στην πτυχή του βλεφάρου (1), ενώ στο κάτω βλέφαρο μέσω τομής κάτω ακριβώς από το ελεύθερο χείλος αυτού (2). Εφόσον δεν επιθυμείται αφαίρεση δέρματος από το κάτω βλέφαρο, αλλά μόνο λίπους, η προσπέλαση μπορεί να λαμβάνει χώρα είτε μέσω τομής στον επιπεφυκότα (3) είτε μέσω μικρών τομών στις περιοχές που προπίπτει το λίπος (4). Επί παρουσίας σακούλας ή μεγάλης περίσσειας δέρματος στο κάτω βλέφαρο, μπορεί να επιλέγεται τομή στο κατώτερο όριο του βλεφάρου (5). Σχ. 9. Απεικόνιση του σφιγκτήρα μυός των βλεφάρων (κόκκινο χρώμα). Ο μυς εκτείνεται από το ελεύθερο χείλος των βλεφάρων μέχρι τα όρια του οφθαλμικού κόγχου και πέραν αυτών. Κάτω από το φρύδι, οι ίνες του διαπλέκονται με τις ίνες του μετωπιαίου μυός (για τον μετωπιαίο μυ, ο οποίος εδώ δεν απεικονίζεται, βλ. Σχήματα 16–22). Ο σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για τη σύγκλειση των βλεφάρων, αποτελώντας τον επιφανειακότερό τους ιστό – πλην του δέρματος, βέβαια. Ανταγωνίζεται τον ανελκτήρα μυ και τον μυ του Muller (βλ. και σχόλια στα Σχήματα 2, 4). Οι κόκκινες διαγραμμισμένες επιφάνειες αντιστοιχούν στις λεπτές λωρίδες μυός που συνήθως εκτέμνονται κατά τη βλεφαροπλαστική. Το μέγιστο πλάτος της λωρίδας στο άνω βλέφαρο δεν πρέπει να ξεπερνά τα 3 mm, ενώ στο κάτω είναι ακόμα μικρότερο.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ
Η ποιότητα των δερματικών ουλών στα βλέφαρα είναι γενικώς εξαιρετική. Πέραν αυτού, οι ουλές καθίστανται ιδιαίτερα δυσδιάκριτες και δεν ενοχλούν: εκείνη στο άνω βλέφαρο (βλ. ένδειξη 1 στο Σχήμα 8) κρύβεται από τη νέα βλεφαρική πτυχή που διαμορφώνεται μετά την επέμβαση· εκείνη κατά μήκος του ελεύθερου χείλους του κάτω βλεφάρου (βλ. ένδειξη 2) καλύπτεται από τις βλεφαρίδες· οι μικρότερες ουλές στο κάτω βλέφαρο (βλ. 4) υφίστανται ως αδιόρατα μόνο σημάδια, λόγω του ελάχιστου μήκους τους. Η μοναδική ουλή που μπορεί εύκολα να διακρίνεται, είναι εκείνη στο κάτω όριο του κάτω βλεφάρου (βλ. 5). Το συγκεκριμένο μειονέκτημα, όμως, αντισταθμίζεται α) από τον τρόπο σχεδιασμού της τομής στην οποία οφείλεται η ουλή, τουτέστιν παράλληλα με το κάτω χείλος του οφθαλμικού κόγχου και σε αρμονία με τις γραμμές του προσώπου, β) από το γεγονός ότι, σε αντίθεση με οποιαδήποτε άλλη, η τομή προσφέρει απεριόριστη ευχέρεια για την αποτελεσματική αφαίρεση του πλεονάζοντος δέρματος από το κάτω τμήμα του κάτω βλεφάρου. Τέλος, η ουλή στον επιπεφυκότα (βλ. 3) δεν αναγνωρίζεται, καθώς εκτείνεται εσωτερικά του κάτω βλεφάρου.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ
Οι ιδιαιτερότητες της βλεφαροπλαστικής σχετίζονται με τις αντικειμενικές δυνατότητές της ως αισθητικού χειρουργείου. Και τούτο διότι, αν και θα μπορούσε να υποθέσει κανείς ότι με την επέμβαση διορθώνεται κάθε αισθητική διαταραχή των βλεφάρων, αυτό δεν ισχύει. Έτσι, ορισμένες ατέλειες όντως δεν διορθώνονται, καθώς χρειάζονται παρεμβάσεις οι οποίες δεν προβλέπονται στην τυπική βλεφαροπλαστική. Ως κυριότερες από τις εν λόγω ατέλειες παραθέτω τις κάτωθι:
- Πτώση του μετώπου και των φρυδιών.
Αποτελεί συνέπεια της χαλάρωσης της περιοχής του μετώπου, η οποία ενδέχεται να οδηγεί σε πτώση ή και ασυμμετρία των άνω βλεφάρων. Η διαταραχή διορθώνεται με χειρουργική επέμβαση ανόρθωσης του μετώπου και των φρυδιών (forehead ή brow lift – βλ. και παρακάτω, στην ενότητα ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
- Πτώση των άνω βλεφάρων (βλ. Σχήμα 5).
Οφείλεται σε χαλάρωση των ανελκτήρων μυών ή αποκόλληση αυτών από τους άνω ταρσούς.(3) Εάν η πτώση αφορά μόνο στο ένα βλέφαρο, ή και στα δύο αλλά όχι στον ίδιο βαθμό, εμφανίζεται ασυμμετρία του ανοίγματος των βλεφάρων της μίας πλευράς σε σχέση με εκείνο της άλλης. Όταν, όμως, αφορά και στα δύο βλέφαρα αλλά στον ίδιο βαθμό, ασυμμετρία δεν σημειώνεται. Ως εκ τούτου, η διαταραχή μπορεί να διαφεύγει την προσοχή κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, με αποτέλεσμα να παραμένει δίχως διόρθωση μετά τη βλεφαροπλαστική. Η πτώση αποκαθίσταται κατόπιν τοποθέτησης μονίμων ραμμάτων στον ανελκτήρα (ή και στους δύο ανελκτήρες), με στόχο τη σύσφιγξη του μυός ή την επαναπροώθηση και καθήλωσή του στον άνω ταρσό. Ωστόσο, οι συγκεκριμένοι χειρουργικοί χειρισμοί απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία.
- Κρεμάμενα κάτω βλέφαρα (βλ. Σχήμα 5).
Η ανωμαλία οφείλεται σε μείωση του τόνου των κάτω βλεφάρων λόγω χαλάρωσης των στηρικτικών και συνδεσμικών τους ιστών. Σε μία τέτοια περίπτωση, οι συνήθεις παρεμβάσεις της βλεφαροπλαστικής όχι μόνο δεν βοηθούν, αλλά κατά κανόνα επιδεινώνουν το πρόβλημα (βλ. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ). Ως αποτελεσματικότερη μέθοδος για τη διόρθωση της διαταραχής θεωρείται η έξω κανθοπηξία, μέσω της οποίας πραγματοποιείται ανάρτηση των έξω κανθών σε ελαφρά υψηλότερη θέση, στο έξω χείλος των οφθαλμικών κόγχων. Έτσι, τα κάτω βλέφαρα αναρτώνται επίσης σε υψηλότερη θέση και συσφίγγονται, ενώ το άνοιγμα των βλεφαρικών σχισμών αποκτά ελκυστικότερο σχήμα, με κατεύθυνση προς τα πάνω και έξω (βλ. και ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
- Σακούλες στα κάτω βλέφαρα (βλ. Σχήματα 5, 7, 8).
Εάν η προβολή τους δεν είναι μεγάλη, η εικόνα τους μπορεί να βελτιώνεται με έγχυση αυτόλογου λίπους(4) ή άλλων σκευασμάτων (όπως υαλουρονικού οξέος), περιμετρικά των κάτω–έσω ορίων τους, στις περιοχές των αυλάκων. Με αυτόν τον τρόπο οι αύλακες εξαλείφονται, οπότε οι σακούλες καθίστανται λιγότερο αισθητές, υπό την έννοια ότι η προβολή τους αντισταθμίζεται από την αύξηση του όγκου των γειτονικών τους ιστών. Εναλλακτικά των εγχύσεων, ή επί δυσμορφιών με μεγάλη δερματική χαλάρωση και περίσσεια, εκτελούνται έξω κανθοπηξίες, κατά τις οποίες το δέρμα των κάτω βλεφάρων τεντώνεται προς τα πάνω και έξω. Εάν οι κανθοπηξίες δεν επαρκούν, ή σε περίπτωση που ο χειρουργός δεν έχει την εμπειρία να προβεί σε κανθοπηξίες, πραγματοποιείται αφαίρεση της δερματικής περίσσειας με απευθείας προσπέλαση (βλ. ένδειξη 5 στο Σχήμα 8).
- Αύλακες στα κάτω βλέφαρα / Μαύροι κύκλοι (βλ. Σχήμα 7).
Διορθώνονται κατόπιν έγχυσης αυτόλογου λίπους ή άλλων σκευασμάτων. Επί ταυτόχρονης αποκατάστασης και δυσμορφιών που οφείλονται σε σακούλες ή πρόπτωση λίπους, το συνολικό αποτέλεσμα συνίσταται σε ομαλοποίηση της επιφάνειας των κάτω βλεφάρων, τα οποία φωτίζονται ομοιόμορφα και δίχως σκιές (βλ. και σημείωση Ι στα σχόλια του Σχήματος 7).
- Ασυμμετρία των οφθαλμικών κόγχων.
Η ανωμαλία οφείλεται στον διαφορετικό βαθμό ανάπτυξης των οστών των οφθαλμικών κόγχων. Εφόσον δεν αποτελεί εύρημα στο πλαίσιο κάποιας πάθησης, αποδίδεται σε ιδιοσυστατικούς παράγοντες. Συνήθως είναι πολύ ήπια, οπότε ανάλογα ήπια σημειώνεται και η αλλοίωση της εικόνας των υπερκείμενων μαλακών μορίων, η οποία τις περισσότερες φορές περνά απαρατήρητη και δίχως να ενοχλεί. Απαρατήρητη, όμως, ενδέχεται να περνά και από τον ίδιο τον χειρουργό, με αποτέλεσμα να έρχεται ενίοτε σε δύσκολη θέση. Τούτο συμβαίνει όταν, μετά τη βλεφαροπλαστική και τη βελτίωση της αισθητικής των βλεφάρων, η προσοχή του ατόμου που χειρουργείται δεν επικεντρώνεται πλέον στα βλέφαρα, αλλά στην ασυμμετρία που παραμένει, την οποία εκλαμβάνει ως ατέλεια και, μάλιστα, ως ατέλεια που θα έπρεπε να είχε διορθωθεί. Αυτό σημαίνει ότι η προεγχειρητική αναγνώριση της ανωμαλίας εκ μέρους του πλαστικού χειρουργού κρίνεται ως απόλυτα απαραίτητη· όχι μόνο προκειμένου να αποφεύγεται τυχόν μετεγχειρητική δυσαρέσκεια, αλλά κυρίως για να καθίσταται σαφές ότι η ασυμμετρία είναι αδύνατον να διορθωθεί με βλεφαροπλαστική. Απαιτεί άλλου είδους χειρουργικές επεμβάσεις, μακράν πιο μεγάλης βαρύτητας, η συζήτηση των ενδείξεων και των λεπτομερειών των οποίων ξεπερνά τον σκοπό της παρούσας ενότητας.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Τα μετεγχειρητικά προβλήματα στη βλεφαροπλαστική αφορούν συχνότερα σε άστοχους χειρουργικούς χειρισμούς και σπανιότερα σε επιπλοκές. Ως εκ τούτου, οι πραγματικές επιπλοκές είναι λίγες.
Ως πιο σοβαρή επιπλοκή θεωρείται η εμφάνιση μετεγχειρητικού αιματώματος, η οποία, αν και μη ειδική –δεδομένου ότι περιγράφεται για όλες, σχεδόν, τις χειρουργικές επεμβάσεις–, επί βλεφαροπλαστικής μπορεί να έχει κυριολεκτικά καταστροφικές επιπτώσεις. Όχι μόνο για το αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά κυρίως για την ίδια τη λειτουργία της όρασης, καθώς η αύξηση της πίεσης εντός του οφθαλμικού κόγχου συνεπεία του αιματώματος, ενδέχεται να προκαλεί μόνιμες βλάβες στο οπτικό νεύρο. Η έγκαιρη αναγνώριση και παροχέτευση του αιματώματος προλαμβάνουν τα παραπάνω.
Η υπέρμετρη έκθεση του σκληρού χιτώνα του οφθαλμού (δηλ. της επιφάνειας του ματιού που κοινώς καλούμε ασπράδι), αποτελεί επιπλοκή η οποία, αν και μη σοβαρή, είναι ίσως η πλέον συνήθης. Πρόκειται για το λεγόμενο scleral show και οφείλεται στην ουλή που αναπτύσσεται εντός του κάτω βλεφάρου, λόγω της εκτεταμένης παρασκευής που προϋποθέτει η αφαίρεση του προπίπτοντος λίπους, κατόπιν προσπέλασης με τομή κάτω από τις βλεφαρίδες (βλ. ένδειξη 2 στο Σχήμα 8). Έτσι, η ουλή τραβά το βλέφαρο προς τα κάτω και ο σκληρός χιτώνας διακρίνεται περισσότερο από ό,τι φυσιολογικά. Η ανωμαλία διορθώνεται (ή προλαμβάνεται) με έξω κανθοπηξία (βλ. και ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ). Επίσης, scleral show παρατηρείται ακόμα και δίχως να έχει προηγηθεί οποιουδήποτε είδους επέμβαση και σχετίζεται με χαλάρωση των κάτω βλεφάρων ή υποπλασία των οστών που συγκροτούν το κάτω χείλος των κόγχων. Στις περιπτώσεις αυτές, επομένως, το πρόβλημα επί βλεφαροπλαστικής δίχως έξω κανθοπηξίες απλώς επιτείνεται, λόγω της εσωτερικής ουλοποίησης (Σχήματα 10–12). Τέλος, scleral show σημειώνεται και επί υπερβολικής δερματικής εκτομής (βλ. παρακάτω).
Σχ. 10. Φυσιολογική εικόνα βλεφαρικής σχισμής. Σχ. 11. Σχεδιασμός τομής κάτω από τις βλεφαρίδες (κόκκινη διακεκομμένη γραμμή) και παρασκευή για την αφαίρεση του προπίπτοντος λίπους (βέλη), προϋπάρχοντος ήπιου scleral show λόγω χαλάρωσης (μαύρη διάστικτη γραμμή). Σχ. 12. Επιδείνωση του scleral show, λόγω ρίκνωσης της ουλής των ιστών του κάτω βλεφάρου (μοβ επιφάνεια). Το άνοιγμα της βλεφαρικής σχισμής στρογγυλεύει.
Σε ό,τι έχει να κάνει με τους άστοχους χειρουργικούς χειρισμούς, οφείλω να υπογραμμίσω πως, δυστυχώς, αυτοί αποδεικνύονται μάλλον συχνοί. Ως πλέον χαρακτηριστικούς αναφέρω τους κάτωθι:
- Υπέρμετρη αφαίρεση δέρματος από τα άνω βλέφαρα.
Συνδέεται με την αδικαιολόγητη αντίληψη ότι όσο περισσότερο δέρμα εκτέμνεται τόσο βελτιώνεται το αισθητικό αποτέλεσμα – και η αλήθεια είναι ότι εύκολα μπορεί κανείς να παρασυρθεί, θυσιάζοντας αλόγιστα όσο δέρμα νομίζει πως πλεονάζει. Η υπέρβαση των ορίων δερματικής εκτομής ενδέχεται να οδηγεί σε α) μη φυσιολογικό αποτέλεσμα, καθώς χάνεται η αναδίπλωση των άνω βλεφάρων (βλ. ένδειξη 2 στο Σχήμα 4), β) ανεπαρκή σύγκλειση του ανοίγματος των βλεφάρων κατά τον ύπνο (πρόκειται για διαταραχή που καλείται λαγώφθαλμος), γ) ξηροφθαλμία, συνεπεία έκθεσης του κερατοειδούς χιτώνα του οφθαλμού, με κίνδυνο διάβρωσης αυτού λόγω αλλεπάλληλων φλεγμονών και επιμολύνσεων, δ) στέρηση της δυνατότητας χειρουργικής ανόρθωσης του μετώπου (forehead ή brow lift), όταν επιθυμείται βελτίωση της εικόνας της συγκεκριμένης περιοχής, καθώς η ανάρτηση των ιστών του μετώπου μπορεί να οδηγεί σε λαγώφθαλμο ή σε επιδείνωση λαγώφθαλμου που τυχόν προϋπάρχει (βλ. και ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
- Υπέρμετρη αφαίρεση δέρματος από τα κάτω βλέφαρα.
Αν και ο κάθε πλαστικός χειρουργός είθισται να είναι συντηρητικός όταν αφαιρεί δέρμα από τα κάτω βλέφαρα –και έτσι πρέπει–, υπάρχει πάντα η πιθανότητα να ξεγελασθεί. Αυτό σχετίζεται με τη γενικότερη αύξηση της χαλάρωσης των βλεφάρων που συνήθως παρατηρείται, γεγονός που οδηγεί στην εσφαλμένη εκτίμηση πως η χαλάρωση οφείλεται σε δέρμα που περισσεύει. Εφόσον, λοιπόν, το δέρμα εκτέμνεται, το αποτέλεσμα είναι να τραβιούνται τα βλέφαρα προς τα κάτω –κυρίως κατά την έξω μοίρα τους– και να σημειώνεται scleral show (Σχήματα 13–15 – βλ. και ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).
Σχ. 13. Φυσιολογική εικόνα βλεφαρικής σχισμής. Σχ. 14. Λανθασμένος –αν και συνήθης– σχεδιασμός δερματικής εκτομής από το κάτω βλέφαρο (κόκκινη διακεκομμένη γραμμή). Σχ. 15. Τράβηγμα της έξω μοίρας του βλεφάρου προς τα κάτω (μοβ βέλος), scleral show.
- Υπέρμετρη αφαίρεση λίπους.
Η υπέρ το δέον εκτομή του προπίπτοντος λίπους έχει ως συνέπεια τη διαταραχή της ομαλής συνέχειας των βλεφάρων με τα μαλακά μόρια των οφθαλμικών κόγχων, λόγω δημιουργίας αυλάκων ή κοιλωμάτων στις περιοχές όπου αφαιρείται το λίπος. Επίσης, τυχόν προϋπάρχουσες αύλακες μπορεί να εμφανίζονται πιο βαθιές.
- Διατομή ή εκτομή τμήματος του ανελκτήρα μυός.
Όπως φαίνεται στο Σχήμα 4, ο σφιγκτήρας μυς των βλεφάρων και ο ανελκτήρας μυς του άνω βλεφάρου γειτνιάζουν στενά μεταξύ τους, στην περιοχή ανάμεσα στον άνω ταρσό και το άνω πέταλο του κογχικού διαφράγματος. Τούτο σημαίνει πως η απρόσεκτη εκτομή λωρίδας του σφιγκτήρα ενέχει τον κίνδυνο διατομής του ανελκτήρα, ή ακόμα και αφαίρεσης τμήματός του. Επί μη αναγνώρισης και αποκατάστασης της βλάβης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, το άνω βλέφαρο παρουσιάζει μόνιμη πτώση.
Τέλος, εκείνο που έχει τη μεγαλύτερη σπουδαιότητα και οφείλω οπωσδήποτε να τονίσω, είναι ότι η διόρθωση των χειρουργικών αστοχιών που περιγράφηκαν παραπάνω ενδέχεται να αποδεικνύεται ιδιαίτερα δύσκολη.
ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ
Όπως αναφέρθηκε ήδη, τα ιατρογενή προβλήματα που μπορεί να προκύψουν μετά από μία βλεφαροπλαστική είναι ποικίλα και μερικές φορές σοβαρά. Ως εκ τούτου, πρώτιστο στόχο στην πρακτική μου συνιστά η πρόληψη ζητημάτων όπως των παραπάνω· κυρίως, όμως, της έκθεσης του σκληρού χιτώνα των οφθαλμών (scleral show) και της υπέρμετρης ή άλλοτε άσκοπης δερματικής εκτομής από τα άνω βλέφαρα.
Προς αποφυγή scleral show, η πρακτική μου έχει ως ακολούθως:
- Σύμφωνα με τη γενική εμπειρία, η πραγματικά απαιτούμενη αφαίρεση δέρματος από τα κάτω βλέφαρα κυμαίνεται συνήθως από μηδενική έως ελάχιστη. Για τον λόγο αυτό θεωρώ σκόπιμο να περιορίζω, κατά το δυνατόν, τη δερματική εκτομή και, εφόσον παραμένει δερματική περίσσεια, να προχωρώ σε έξω κανθοπηξίες. Ως αποτέλεσμα, τα κάτω βλέφαρα τεντώνονται και αναρτώνται σε ελαφρά υψηλότερη θέση, ενώ αίρεται η απατηλή εντύπωση του πλεονάζοντος δέρματος και της ανάγκης επιπρόσθετης εκτομής του.
- Επί χαλάρωσης των κάτω βλεφάρων και εξασθένισης των στηρικτικών και συνδεσμικών τους στοιχείων, προβαίνω πάντα σε έξω κανθοπηξίες.
- Εφόσον χρειάζεται αφαίρεση δέρματος και συγχρόνως προπίπτοντος λίπους, η τομή που προτιμώ είναι εκείνη κάτω από τις βλεφαρίδες (βλ. ένδειξη 2 στο Σχήμα 8). Παράλληλα διασφαλίζω το αποτέλεσμα με έξω κανθοπηξίες, καθώς έτσι αντισταθμίζονται οι ρικνωτικές δυνάμεις της εσωτερικής ουλοποίησης (συνεπεία των εκτεταμένων παρασκευών για την αφαίρεση του λίπους) και αποφεύγεται το scleral show.
- Εφόσον απαιτείται εκτομή λίπους αλλά όχι και δέρματος, επιλέγω τις μικρές τομές στη μεσότητα των κάτω βλεφάρων (βλ. ένδειξη 4 στο Σχήμα 8). Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν απαιτούνται κανθοπηξίες, καθώς η εμφάνιση scleral show θεωρείται απίθανη (λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι η εσωτερική ουλοποίηση περιορίζεται σε μεγάλο βαθμό και υπό την προϋπόθεση ότι πριν την επέμβαση δεν σημειώνεται εξασθένιση των συνδετικών και συνδεσμικών στοιχείων των κάτω βλεφάρων).
Και ορισμένες πληροφορίες για τις έξω κανθοπηξίες:
- Η τεχνική αφορά στην εφαρμογή ενός μόνιμου, μη απορροφήσιμου ράμματος, το οποίο, αφού διέρχεται από το έξω τμήμα του κάτω ταρσού και την επιφανειακή μοίρα του έξω κανθού, φέρεται προς τα πάνω και έξω, τραβώντας τους παραπάνω ιστούς στη θέση που επιθυμείται. Το ράμμα καθηλώνεται είτε στο περιόστεο είτε στο οστικό χείλος του έξω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου.
- Η καθήλωση στο περιόστεο είναι πολύ πιο εύκολη σε σχέση με το οστό, καθώς στη δεύτερη περίπτωση χρειάζεται να έχει προηγηθεί διάτρηση του οστού και δημιουργία μίας ή δύο οπών, προκειμένου να μπορεί να συγκρατηθεί η ραφή.
- Στην πλειοψηφία των περιστατικών, προσωπικά προτιμώ τη δεύτερη μέθοδο, δεδομένου ότι, σε αντίθεση με την πρώτη, το κάτω βλέφαρο παραμένει πιο σταθερά στη νέα του θέση.
- Οι έξω κανθοπηξίες πραγματοποιούνται μέσω των κλασικών τομών της βλεφαροπλαστικής (βλ. ενδείξεις 1, 2 στο Σχήμα 8). Αυτό σημαίνει ότι δεν απαιτούνται επιπλέον τομές.
- Εφόσον υπάρχει σχετική εμπειρία, ο χειρουργικός χρόνος και για τις δύο πλευρές δεν ξεπερνά τα 30–40 λεπτά.
Σε ό,τι έχει να κάνει με τη διαχείριση του δέρματος των άνω βλεφάρων, το ζήτημα είναι σαφώς πιο περίπλοκο. Παρακολουθώντας, λοιπόν, τα Σχήματα 16–18, θα πρέπει, κατ’ αρχήν, να γίνουν απόλυτα κατανοητά τα εξής:
Όσο χαλαρώνουν οι ιστοί τους, τα άνω βλέφαρα και το μέτωπο μετατίθενται προς τα κάτω λόγω βαρύτητας. Εάν η συγκεκριμένη μετατόπιση παρέμενε χωρίς αντιστάθμιση, τα βλέφαρα θα κάλυπταν σε άλλοτε άλλο βαθμό τις κόρες των οφθαλμών κι έτσι θα εμποδιζόταν η όραση. Όμως χάρη στη λειτουργία των μετωπιαίων μυών, αυτό δεν συμβαίνει. Όταν, λοιπόν, τα άνω βλέφαρα τείνουν να εμποδίσουν την όραση, οι μετωπιαίοι μύες συσπώνται ακούσια, μεταφέροντας την ενέργειά τους εκεί όπου καταφύονται, δηλαδή στο δέρμα των φρυδιών. Τούτο έχει ως αποτέλεσμα την ανύψωση των φρυδιών –τα οποία βρίσκονται σε χαμηλότερη θέση εξαιτίας της χαλάρωσης του μετώπου–, αλλά και την ανύψωση των βλεφάρων –λόγω της δερματικής τους συνέχειας με τα φρύδια–, οπότε οι κόρες τελικά δεν καλύπτονται και η όραση παραμένει ελεύθερη. Ωστόσο, εκείνο που θα πρέπει να τονισθεί είναι ότι, αν και ανυψώνονται, στις περισσότερες περιπτώσεις τα φρύδια δεν επανέρχονται στο φυσιολογικό τους επίπεδο. Το ίδιο ισχύει και για τα βλέφαρα, τα οποία ανυψώνονται μόνο μέχρι το επίπεδο κατά το οποίο δεν εμποδίζουν την όραση. Επομένως, η χαρακτηριστική εικόνα επί χαλάρωσης των άνω βλεφάρων και του μετώπου συνίσταται σε πτώση των βλεφάρων και των φρυδιών, με την όραση, όμως, να μην εμποδίζεται, λόγω της αντισταθμιστικής, μόνιμης σύσπασης των μετωπιαίων μυών.
Σχ. 16. Οβελιαία τομή του οφθαλμού, του άνω βλεφάρου και του μετώπου. Το άνω βλέφαρο και το μέτωπο δεν παρουσιάζουν χαλάρωση και το επίπεδο του φρυδιού βρίσκεται σε φυσιολογικό ύψος (μαύρη διακεκομμένη γραμμή). [1]: δέρμα μετώπου, [2]: φρύδι, [3]: δέρμα άνω βλεφάρου, [4]: μετωπιαίος μυς, [5]: κόρη οφθαλμού. Σχ. 17. Χαλάρωση του άνω βλεφάρου και του μετώπου, πτώση του φρυδιού (πράσινη διακεκομμένη γραμμή). Το βλέφαρο καλύπτει εν μέρει την κόρη και εμποδίζει την όραση. Σχ. 18. Αντισταθμιστική σύσπαση του μετωπιαίου μυός (βέλος) και ανύψωση του φρυδιού· όχι, όμως, μέχρι το φυσιολογικό του επίπεδο. Το άνω βλέφαρο ανέρχεται μόνο μέχρι το επίπεδο κατά το οποίο δεν εμποδίζει την όραση (γαλάζια διακεκομμένη γραμμή).
Συμπληρωματικά επισημαίνω τα κάτωθι:
- Πέραν της χαλάρωσης των άνω βλεφάρων, η χαλάρωση των ιστών του μετώπου αποτελεί συχνή, επίσης, διαταραχή, η οποία οφείλεται α) στη γήρανση, β) σε ιδιοσυστατικούς παράγοντες, γ) σε συνδυασμό των παραπάνω.
- Αν και η συνηθέστερη περίπτωση είναι να συνυπάρχει χαλάρωση των βλεφάρων και του μετώπου, μπορεί να παρατηρείται μόνο χαλάρωση των βλεφάρων ή μόνο χαλάρωση του μετώπου.
- Η εικόνα των βλεφάρων μπορεί να αλλοιώνεται ανεξάρτητα με το ποια περιοχή σημειώνεται χαλαρή. Ακόμα, λοιπόν, και επί χαλάρωσης αποκλειστικά του μετώπου, τα άνω βλέφαρα ενδέχεται να επιβαρύνονται λόγω της συσσώρευσης ιστών σε αυτά, συνεπεία της πτώσης του μετώπου και των φρυδιών.
Η προσωπική πρακτική μου σε ό,τι αφορά τη διαγνωστική προσέγγιση και τη θεραπευτική διαχείριση επί αλλοίωσης της αισθητικής των άνω βλεφάρων, ακολουθεί τη διεθνή πρακτική και περιγράφεται στη συνέχεια. Ωστόσο, η κατανόησή της από μη ειδικούς προϋποθέτει την προσοχή τους, ώστε να γίνει αντιληπτή η δυναμική σχέση μεταξύ των ιστών των άνω βλεφάρων και του μετώπου.
Σύμφωνα με τα παραπάνω, το συμπέρασμα που προκύπτει είναι ότι, αντίθετα με την ευρέως επικρατούσα αντίληψη, συνήθως η βλεφαροπλαστική δεν αρκεί για τη βελτίωση της αισθητικής των άνω βλεφάρων. Ενδείκνυται μόνο για ορισμένες περιπτώσεις –όπως εκείνες των παραγράφων 1.1 και 1.2–, καθώς σε όλες τις άλλες –οι οποίες αποτελούν και την πλειονότητα–, θα πρέπει είτε να αποφεύγεται είτε να συνδυάζεται με επέμβαση ανόρθωσης του μετώπου (forehead ή brow lift). Λαμβάνοντας υπ’ όψιν, λοιπόν, ότι η εικόνα των άνω βλεφάρων μπορεί να αλλοιώνεται λόγω χαλάρωσης α) μόνον των βλεφάρων, β) μόνον του μετώπου, γ) των βλεφάρων και του μετώπου, συνοψίζω υπενθυμίζοντας τις επεμβάσεις που πρέπει να επιλέγονται στην κάθε περίπτωση:
- Χαλάρωση μόνον βλεφάρων ► Βλεφαροπλαστική
- Χαλάρωση μόνον μετώπου ► Ανόρθωση μετώπου
- Συνδυασμός χαλάρωσης βλεφάρων και μετώπου ► Βλεφαροπλαστική + Ανόρθωση μετώπου
Όπως αναφέρθηκε ήδη, η ανόρθωση του μετώπου συμβάλλει ώστε να περιορίζονται ή να εξαλείφονται οι ρυτίδες στο μέτωπο. Πέραν αυτού, το ίδιο ισχύει και σε ό,τι αφορά τις ρυτίδες μεταξύ των φρυδιών. Ως απεικονιστικές παραστάσεις των παραπάνω μεταβολών, παραθέτω τα Σχήματα 19–22.
Σχ. 19 (τα άλλα δύο Σχήματα στην αριστερή στήλη αποτελούν επαναλήψεις του Σχήματος 19). Απεικόνιση των μυών στους οποίους οφείλεται η εμφάνιση ρυτίδων στο μέτωπο και μεταξύ των φρυδιών. Οι μετωπιαίοι μύες (1) έλκουν το δέρμα του μετώπου και τα φρύδια προς τα επάνω, οι πυραμοειδείς (2) έλκουν το δέρμα μεταξύ των φρυδιών προς τα κάτω, ενώ οι επισκύνιοι (3) έλκουν τις κεφαλές των φρυδιών προς τα κάτω και έσω. Οι μετωπιαίοι είναι ανταγωνιστές των πυραμοειδών και των επισκυνίων. Με το πρόσωπο σε ήρεμη έκφραση και επί απουσίας χαλάρωσης των άνω βλεφάρων και του μετώπου (όπως εδώ), ο τόνος των μυών είναι ισορροπημένος κι έτσι δεν παρατηρούνται ρυτίδες. Η οριζόντια μαύρη γραμμή αντιστοιχεί στο άνω χείλος των φρυδιών, τα οποία βρίσκονται σε φυσιολογικό ύψος. Σχ. 20. Εάν επί χαλάρωσης των βλεφάρων και του μετώπου η όραση εμποδίζεται, οι μετωπιαίοι μύες συσπώνται (κόκκινα βέλη). Ως εκ τούτου α) τα φρύδια μετατοπίζονται προς τα κάτω (λόγω της χαλάρωσης του μετώπου), με τη μετατόπισή τους αυτή να περιορίζεται (λόγω της σύσπασης των μυών) και τα φρύδια να τραβιούνται σε υψηλότερη θέση· όχι, όμως, στη φυσιολογική, αλλά μόνο μέχρι το επίπεδο κατά το οποίο τα βλέφαρα δεν καλύπτουν τις κόρες (μαύρες βούλες) και η όραση δεν εμποδίζεται, β) εμφανίζονται οριζόντιες ρυτίδες στο μέτωπο (γκρι γραμμές). Σχ. 21. Εικόνα μετά από βλεφαροπλαστική, αλλά δίχως ανόρθωση του μετώπου. Η εκτομή του χαλαρού και πλεονάζοντος δέρματος από τα άνω βλέφαρα συμβάλλει ώστε να μην εμποδίζεται πλέον η όραση, οπότε οι μετωπιαίοι μύες δεν χρειάζεται να συσπώνται. Ως αποτέλεσμα α) τα φρύδια μετατοπίζονται ακόμα πιο χαμηλά (λόγω της χαλάρωσης του μετώπου που παραμένει), β) οι ρυτίδες στο μέτωπο εξαλείφονται. Επίσης, ο τόνος των μετωπιαίων μπορεί να μειώνεται σε βαθμό που οι μύες να μην ανταγωνίζονται πλέον τους πυραμοειδείς και τους επισκυνίους. Τούτο σημαίνει ότι η δράση των πυραμοειδών και επισκυνίων δεν αντισταθμίζεται, γεγονός που συνεπάγεται την εμφάνιση οριζόντιας και λοξής ρυτίδωσης μεταξύ των φρυδιών (γκρι γραμμές), αφενός λόγω της κάθετης σύσπασης των πυραμοειδών (μοβ βέλος), αφετέρου λόγω της λοξής σύσπασης των επισκυνίων (μαύρα βέλη). Σχ. 22. Εικόνα μετά από συνδυασμό της βλεφαροπλαστικής με ανόρθωση του μετώπου. Τα φρύδια αναρτώνται στο φυσιολογικό τους επίπεδο, ενώ οι πυραμοειδείς και οι επισκύνιοι μύες διατέμνονται (διάκενα μεταξύ των κόκκινων γραμμών), ούτως ώστε, μετά την άρση της σύσπασης και τη μείωση του τόνου των μετωπιαίων μυών, να μην μπορούν να συσπαστούν και να δημιουργήσουν ρυτίδες. Σε ό,τι αφορά, τέλος, την εμφάνιση ρυτίδων μεταξύ των φρυδιών, σημειώνεται πως ρυτίδες μπορεί να παρατηρούνται σε κάθε περίπτωση όπου, ασχέτως εάν έχει προηγηθεί ή όχι χειρουργείο, οι μετωπιαίοι μύες παύουν να αντισταθμίζουν τη δράση των πυραμοειδών και επισκυνίων μυών.
Ολοκληρώνοντας, θα ήθελα να παραθέσω τα κάτωθι σχόλια:
Πολλοί υποστηρίζουν ότι η βλεφαροπλαστική είναι απλούστατη ως επέμβαση, οπότε μπορεί να πραγματοποιείται στον χώρο ενός ιδιωτικού ιατρείου, με τη διάρκειά της να μην υπερβαίνει τα 60 λεπτά το πολύ. Αν και για το ιατρείο είμαι απολύτως αντίθετη –θεωρώ πως είναι επικίνδυνο να χειρουργεί κανείς εκτός νοσοκομείου ή κλινικής, ιδιαίτερα δε σε χώρους που στερούνται υποδομών και πλήρους ιατρικής υποστήριξης–, κατά τα άλλα θα συμφωνήσω: η βλεφαροπλαστική είναι όντως σύντομη και απλή, ίσως μάλιστα η συντομότερη και απλούστερη μεταξύ των αισθητικών επεμβάσεων. Με μία επισήμανση, όμως: αποκατάσταση της αισθητικής των βλεφάρων με βλεφαροπλαστική μόνο, επιτυγχάνεται σε ελάχιστες περιπτώσεις. Και τούτο διότι, σε όλες τις άλλες, η επέμβαση είτε αντενδείκνυται είτε απαιτεί πρόσθετες παρεμβάσεις οι οποίες, αφενός δεν άπτονται εκείνων της τυπικής βλεφαροπλαστικής, αφετέρου αυξάνουν τον χειρουργικό χρόνο και τον βαθμό δυσκολίας.
Ακολούθως παρουσιάζονται δύο περιπτώσεις βλεφαροπλαστικής (Εικόνες 1–8 και 9–14).
Εικ. 1. Ασθενής 50 ετών, με α) πρόπτωση λίπους, β) οίδημα, χαλάρωση και μέτρια περίσσεια δέρματος άνω και κάτω βλέφαρων. Εικ. 2. Αποτέλεσμα στους 12 μήνες κατόπιν επέμβασης άνω και κάτω βλεφαροπλαστικής, όπου πραγματοποιήθηκαν α) αφαίρεση του προπίπτοντος λίπους, β) εκτομή του πλεονάζοντος δέρματος μαζί με λωρίδες των σφιγκτήρων μυών των βλεφάρων, γ) έξω κανθοπηξίες. Οι εν λόγω παρεμβάσεις έλαβαν χώρα μέσω τομών στις πτυχές των άνω βλεφάρων και κατά μήκος των ελεύθερων χειλέων των κάτω βλεφάρων (βλ. ενδείξεις 1, 2 στο Σχήμα 8). Βελτίωση της αισθητικής και διεύρυνση του ανοίγματος των βλεφάρων και στις δύο πλευρές. Παρά τις κανθοπηξίες, η μεταβολή της κατεύθυνσης των βλεφαρικών σχισμών προς τα πάνω και έξω είναι μικρή, καθώς τα στηρικτικά και συνδεσμικά στοιχεία των κάτω βλεφάρων δεν παρουσίαζαν χαλάρωση πριν την επέμβαση. Ωστόσο, θα πρέπει να θεωρείται βέβαιο πως οι κανθοπηξίες συνέβαλαν ώστε α) να ενισχυθεί η σταθερότητα των κάτω βλεφάρων και να αποφευχθεί τυχόν scleral show, β) να διατηρηθεί το αποτέλεσμα σε βάθος χρόνου.
Εικ. 3. Προεγχειρητική φωτογραφία με το βλέμμα στραμμένο προς τα επάνω, προκειμένου να αναδειχθούν οι ανωμαλίες που περιγράφηκαν στην Εικόνα 1. Διάχυτο οίδημα και διόγκωση των κάτω βλεφάρων· παρόμοιες διαταραχές και στα άνω βλέφαρα, ιδίως στις έσω περιοχές τους. Εικ. 4. Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα.
Εικ. 5, 6. Πριν και μετά την επέμβαση (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως), σε όψεις προφίλ από δεξιά. Μείωση του όγκου του άνω βλεφάρου, με διατήρηση, όμως, της φυσικής αναδίπλωσής του (βέλος). Ως αποτέλεσμα, το βλέφαρο εμφανίζεται πιο νεανικό και ακμαίο, παύοντας να δείχνει βαρύ και κρεμάμενο.(Ι) Μείωση του όγκου και ομαλοποίηση της επιφάνειας του κάτω βλεφάρου.
(Ι) Όπως σημειώνεται και στα σχόλια του Σχήματος 4, η πτυχή (αναδίπλωση) του άνω βλεφάρου αποτελεί φυσιολογικό μορφολογικό γνώρισμα. Προϊόντος του χρόνου, ωστόσο, η πτυχή αυξάνει σε όγκο και καθίσταται κρεμάμενη, καλύπτοντας ενίοτε ακόμα και το ελεύθερο χείλος του άνω βλεφάρου. Επί βλεφαροπλαστικής, επομένως, επιχειρείται βελτίωση της μορφής της πτυχής· όχι, όμως, εξάλειψή της. Είναι απόλυτα λανθασμένη πρακτική –τόσο από μορφολογικής όσο και από αισθητικής άποψης– να αφαιρείται όλη η δερματική επιφάνεια της πτυχής, καθώς, σε μία τέτοια περίπτωση, το άνω βλέφαρο μοιάζει με τέντα και, άρα, μη φυσικό.
Εικ. 7, 8. Πριν και μετά την επέμβαση (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως), σε όψεις προφίλ από αριστερά.
Εικ. 9, 10. Φωτογραφίες πριν και μετά από άνω και κάτω βλεφαροπλαστική (άνω και κάτω φωτογραφία, αντίστοιχα), σε ασθενή 77 ετών. Η επέμβαση συνδυάσθηκε με έξω κανθοπηξίες. Οι φωτογραφίες παρατίθενται όχι τόσο για να αξιολογηθεί η συνολική αλλαγή της αισθητικής, αλλά κυρίως για να αναδειχθούν οι δυνατότητες που προσφέρουν οι έξω κανθοπηξίες, σε ό,τι έχει να κάνει με την αποτελεσματική ανάρτηση και σταθεροποίηση των κάτω βλεφάρων. Παρατηρώντας, λοιπόν, τις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές κατευθύνσεις των σχισμών των βλεφάρων, διαπιστώνει κανείς μία ήπια, πλην όμως αισθητή μεταβολή τους προς τα πάνω και έξω. Αν και η μεταβολή αυτή μπορεί εκ πρώτης όψεως να μοιάζει αμελητέα, στην πραγματικότητα είναι σημαντική, κάτι που αποδεικνύεται στις Εικόνες 11–14.
Εικ. 11–14. Μεγεθυμένα αποσπάσματα της Εικόνας 9 (Εικόνες 11, 12) και της Εικόνας 10 (Εικόνες 13, 14), τα οποία έχουν φωτισθεί περισσότερο ώστε να αναδεικνύονται οι λεπτομέρειες. Οι γαλάζιες κουκκίδες αντιστοιχούν στις έξω γωνίες των σχισμών των βλεφάρων, δηλαδή στους έξω κανθούς. Προεγχειρητικά, οι έξω κανθοί βρίσκονται χαμηλότερα από το επίπεδο των έσω κανθών (Εικόνες 11, 12, λευκή γραμμή), ενώ, μετά τις κανθοπηξίες, υψηλότερα του επιπέδου των έσω κανθών (Εικόνες 13, 14, λευκή γραμμή). Η πραγματική ανύψωση των γωνιών ανέρχεται σε τουλάχιστον 2–3 mm, κάτι που σημαίνει ότι, κατ’ αναλογίαν με τις διαστάσεις των ανατομικών στοιχείων της περιοχής και υπό το πρίσμα της διατήρησης της αρμονικής τους διάταξης, ο βαθμός της συγκεκριμένης ανύψωσης θα πρέπει να θεωρείται σημαντικός. Υπογραμμίζεται, πάντως, ότι η επίτευξη του παραπάνω αποτελέσματος διευκολύνθηκε από την αυξημένη χαλάρωση που παρουσίαζαν τα στηρικτικά και συνδεσμικά στοιχεία των κάτω βλεφάρων πριν την επέμβαση.
(1) Οι οφθαλμικοί κόγχοι, δεξιός και αριστερός, αποτελούν κοιλότητες μεταξύ των οστών του προσώπου, εντός των οποίων βρίσκονται οι βολβοί των οφθαλμών, οι μύες που τους κινούν, καθώς και άλλα στοιχεία, όπως σύνδεσμοι, λίπος κ.τ.λ. Το άνοιγμα των οφθαλμικών κόγχων καλύπτεται από τα βλέφαρα.
(2) Ο επιπεφυκώς υμένας συνιστά λεπτό και διαφανή βλεννογόνο, ο οποίος, αφού καλύψει την εσωτερική επιφάνεια του άνω και κάτω βλεφάρου, ανακάμπτει και καλύπτει το πρόσθιο τριτημόριο του οφθαλμικού βολβού. Η προσπέλαση μέσω του επιπεφυκότα παρέχει τη δυνατότητα αφαίρεσης του προπίπτοντος λίπους του κάτω βλεφάρου, δίχως δερματική τομή. Παρά ταύτα, η αναγκαστική διατομή της capsulopalpebral fascia (CPF) προκειμένου να καταστεί εφικτή η προσπέλαση μέχρι το λίπος, ενδέχεται να οδηγήσει σε διαταραχή της θέσης και της μορφής του κάτω βλεφάρου. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί διαταραχή της κινητικότητας του βολβού και αλλοίωση της όρασης (διπλωπία), σε περίπτωση ακούσιας βλάβης του κάτω λοξού μυός του οφθαλμού (πρόκειται για μυ που συμμετέχει στην κίνηση του βολβού). Σημειώνεται, τέλος, πως, σε ό,τι αφορά την εκτομή του προπίπτοντος λίπους του άνω βλεφάρου, η προσπέλαση μέσω του επιπεφυκότα αντενδείκνυται απολύτως, δεδομένου ότι απαιτεί διατομή του μυός του Muller και του ανελκτήρα μυός του άνω βλεφάρου.
(3) Η πτώση του άνω βλεφάρου λόγω χαλάρωσης του ανελκτήρα μυός ή αποκόλλησης αυτού από τον άνω ταρσό, συνιστά επίκτητη διαταραχή η οποία διαφέρει από τη συγγενή, όπου η πτώση σχετίζεται με δυσπλασία του ανελκτήρα μυός (βλ. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΠΤΩΣΗ ΑΝΩ ΒΛΕΦΑΡΟΥ).
(4) Αυτόλογο καλείται το λίπος που λαμβάνεται από το σώμα του ατόμου που χειρουργείται, ώστε να εγχυθεί στην περιοχή που χρήζει διόρθωσης.