ΓΕΝΙΚΑ
Οι αδιάκοπες προσπάθειες των ανά τους αιώνες θεραπευτών να διορθώνουν τις δομικές ανωμαλίες και βλάβες του ανθρώπινου σώματος, είχαν ως συνέπεια την ανάπτυξη ενός ιδιαίτερου κλάδου επεμβατικής διαχείρισης των ζητημάτων αυτών: της επανορθωτικής χειρουργικής.
Την εξέλιξη του εν λόγω τομέα σηματοδότησαν οι εξής σπουδαίες καινοτομίες: πρώτον, η χρήση μοσχευμάτων· δεύτερον, η χρήση κρημνών.
ΠΕΡΙ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
Κάθε τμήμα ιστού από το ανθρώπινο σώμα, το οποίο αποσπάται τελείως από την περιοχή όπου βρίσκεται προκειμένου να μεταφερθεί σε μια άλλη, καλείται μόσχευμα. Μοσχεύματα μπορούν να ληφθούν από οποιονδήποτε υγιή ιστό, όπως από το δέρμα, το λίπος, τους βλεννογόνους, τους χόνδρους, τα οστά, τα αγγεία, τα νεύρα, τους τένοντες κ.λπ.
Η πρακτική των μεταμοσχεύσεων στηρίζεται στην ιδιότητα ενός μοσχεύματος να ανακτά την αιμάτωσή του, καθώς η απομάκρυνσή του από την αρχική του περιοχή σημαίνει και αποκοπή του από τα υπεύθυνα για τη βιωσιμότητά του αγγεία. Η επαναφορά της αιμάτωσής του επιτυγχάνεται μέσω της λήπτριας χώρας (δηλ. της περιοχής στην οποία τοποθετείται), και ειδικότερα μέσω του αγγειακού δικτύου που δημιουργείται από τους ιστούς της λήπτριας προς αυτό, με τελικό αποτέλεσμα την ενσωμάτωση του μοσχεύματος στη νέα του θέση.(1)
Οι εφαρμογές των μοσχευμάτων αφορούν στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Στην κάλυψη ελλειμμάτων που δεν δύναται να συγκλεισθούν απευθείας με ράμματα. Οι συγκεκριμένες βλάβες προκύπτουν μετά από τραύμα ή χειρουργική εκτομή· ιδίως, όμως, κατόπιν αφαίρεσης των νεκρωμένων ιστών μίας εγκαυματικής επιφάνειας. Στις καταστάσεις αυτές χρησιμοποιούνται δερματικά μοσχεύματα, με τη βοήθεια των οποίων παρέχεται η δυνατότητα ώστε να καλύπτονται ελλείμματα οιωνδήποτε, σχεδόν, διαστάσεων. Τούτο οφείλεται στη συνήθως μεγάλη έκταση της δότριας χώρας, δηλαδή της περιοχής από όπου λαμβάνονται τα μοσχεύματα και η οποία αντιστοιχεί στη συνολική δερματική επιφάνεια που δεν έχει κακώσεις. Επίσης, ως ανάλογης σπουδαιότητας σημειώνεται και η ικανότητα της δότριας χώρας να επουλώνεται «αναγεννώντας» τις επιφανειακές της στοιβάδες, δηλαδή τις στοιβάδες εκείνες που κατά κανόνα περιλαμβάνονται στα μοσχεύματα. Ως εκ τούτου, μία δότρια μπορεί να χρησιμεύσει και πάλι ως δότρια, καθώς προσφέρεται για περαιτέρω συλλογή μοσχευμάτων.
- Στην επανόρθωση ειδικών ελλειμμάτων, όπως όσων σχετίζονται με τα οστά του προσώπου, τους χόνδρους της μύτης, τους τένοντες της άκρας χειρός, τα περιφερικά νεύρα κ.τ.λ., η αποκατάσταση των οποίων με ιστούς που είναι ίδιας υφής με αυτούς που απουσιάζουν, κρίνεται ως η πλέον ενδεδειγμένη και αποτελεσματική σε ό,τι αφορά τις δυσμορφίες και τις λειτουργικές διαταραχές που τα συνοδεύουν.
ΠΕΡΙ ΚΡΗΜΝΩΝ
Κάθε τμήμα ιστού ή ιστών, το οποίο μεταφέρεται από μία περιοχή σε μια άλλη, δίχως, ωστόσο, να αποσπάται τελείως από την αρχική του περιοχή, καλείται κρημνός. Οι κρημνοί απαρτίζονται από συνδυασμούς διαφόρων ιστών, όπως από δέρμα και λίπος, από δέρμα, λίπος και μυ, από μυ, από μυ και οστό κ.λπ.
Σε αντίθεση με τη λεπτεπίλεπτη φύση των μοσχευμάτων που διευκολύνει την άμεση επαναιμάτωσή τους από τη λήπτρια χώρα, η πολυμερής σύνθεση των κρημνών και ο γενικά πολύ μεγαλύτερος όγκος τους δεν ευνοούν την εξέλιξη μίας τέτοιας διαδικασίας. Επομένως, η μερική διατήρηση της σύνδεσής τους με τις περιοχές από όπου προέρχονται, εξασφαλίζει τη συνέχειά τους με αγγεία που τους καθιστούν αυτάρκεις από την άποψη της αιμάτωσης.
Λόγω των παραπάνω ιδιοτήτων τους –ποικιλία ιστών, ικανός όγκος, αυτόνομη αιμάτωση–, οι κρημνοί διακρίνονται για τις εξής σημαντικές δυνατότητές τους:
- Παρέχουν ευχέρεια για εξαιρετικά ποιοτικές αποκαταστάσεις, σε ό,τι αφορά το αισθητικό ή / και λειτουργικό αποτέλεσμα. Ως χαρακτηριστικά παραδείγματα, σημειώνω την αναδιαμόρφωση του μαστού κατόπιν μαστεκτομής, με μεταφορά μυοδερματικού κρημνού από τη ράχη, ή την επανόρθωση του χείλους και του σφιγκτήρα του στόματος κατόπιν αφαίρεσης μίας νεοπλασίας, με κινητοποίηση παρακείμενων μυοδερματικών κρημνών που διατηρούν τη νεύρωση και, συνεπώς, τη λειτουργικότητα των μυϊκών τους στοιχείων.
- Επιφέρουν τις μέγιστες δυνατές αισθητικές βελτιώσεις, όταν πρόκειται για τη συμπλήρωση του ελλειμματικού όγκου και την επαναφορά του φυσιολογικού περιγράμματος μίας περιοχής – αποτελέσματα που δεν επιτυγχάνονται με μοσχεύματα δέρματος.
- Προσδίδουν ανθεκτικότητα στη λήπτρια χώρα απέναντι σε τραύματα και λοιμώξεις.
- Καλύπτουν ανατομικά στοιχεία και περιοχές που είτε δεν πρέπει είτε είναι αδύνατον να καλυφθούν διαφορετικά. Όπως εκτεθειμένα αγγεία και νεύρα ή απογυμνωμένες από το περιόστεό τους οστικές επιφάνειες, όπου δεν επιτρέπεται η μεταφορά δερματικών μοσχευμάτων: τα μεν αγγεία και νεύρα δεν προστατεύονται επαρκώς από τραυματισμούς εάν καλυφθούν με μοσχεύματα, η δε απώλεια του περιοστέου σημαίνει απώλεια του αγγειοβριθούς περιβλήματος του οστού, το οποίο είναι αναγκαίο για την επαναιμάτωση των μοσχευμάτων στη λήπτρια χώρα.
Σε συνάρτηση με τα προηγούμενα, πάντως, διευκρινίζω ότι επ’ ουδενί δεν θα έπρεπε να σχηματισθεί η εντύπωση πως οι κρημνοί είναι γενικώς προτιμότεροι των δερματικών μοσχευμάτων. Δεδομένου ότι, ναι μεν υπερέχουν σε πολλές περιπτώσεις, σε κάποιες άλλες, ωστόσο, δεν χρησιμεύουν ανάλογα και άρα μειονεκτούν, όπως λ.χ. στην κάλυψη εκτεταμένων εγκαυματικών επιφανειών, όπου τα μοσχεύματα είναι πραγματικά αναντικατάστατα. Όσο δε για τα υπόλοιπα είδη των μοσχευμάτων, αυτά διατηρούν τη μοναδική τους αξία, αφού δεν τίθεται θέμα σύγκρισής τους με τους κρημνούς: είναι άλλες οι ενδείξεις των μεν, άλλες των δε.
Παρά τον καθοριστικό ρόλο των κρημνών στη διεύρυνση των δυνατοτήτων της επανορθωτικής χειρουργικής, οι ιδιαιτερότητες της εκάστοτε δότριας ή λήπτριας χώρας μπορεί να εμποδίζουν τη χρήση τους. Αυτό οφείλεται στην υποχρεωτική διατήρηση της σύνδεσης ενός κρημνού με τη δότρια, γεγονός που επιβάλλει γειτνίαση της δότριας με τη λήπτρια, έτσι ώστε να διευκολύνεται η άμεση μεταφορά του κρημνού.(2) Επομένως, επί τυχόν ανεπάρκειας των ιστών της δότριας ή ακαταλληλότητάς τους να καλύψουν τις ανάγκες της λήπτριας, η παρασκευή κρημνού καθίσταται ανέφικτη ή μη αποτελεσματική. Πέραν, όμως, αυτού, η απουσία εναλλακτικών περιοχών προκειμένου να επιλεγεί μία δότρια, ενέχει και τον κίνδυνο σημαντικής αποψίλωσης της μόνης διαθέσιμης δότριας από τους ιστούς της, με συνέπεια τη σοβαρή επιβάρυνσή της – και τούτο πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπ’ όψιν ως μη επιθυμητό.
Τα παραπάνω προβλήματα ξεπεράσθηκαν με την κατασκευή του χειρουργικού μικροσκοπίου και την πρόοδο της μικροχειρουργικής, καθώς οι εξελίξεις αυτές οδήγησαν τελικά στην καθιέρωση νέων τύπων κρημνών. Αναφέρομαι στους ελεύθερους κρημνούς, η μεταφορά των οποίων πραγματοποιείται κατόπιν πλήρους απόσπασής τους από τη δότρια χώρα και αναστόμωσης των αγγείων τους (μίας αρτηρίας και τουλάχιστον μίας φλέβας) με αντίστοιχα αγγεία της λήπτριας. Οι αναστομώσεις απαιτούν μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου και ξεχωριστές δεξιότητες, δοθέντος ότι η διάμετρος των αγγείων ενδέχεται να είναι μικρότερη και του ενός χιλιοστόμετρου.
Με την εφαρμογή ελεύθερων κρημνών επιτυγχάνεται η άρση των περιορισμών που σχετίζονται με τη γειτνίαση της δότριας με τη λήπτρια χώρα. Ως εκ τούτου, οποιαδήποτε περιοχή του ανθρώπινου σώματος μπορεί να χρησιμεύσει ως δότρια –θεωρητικά, τουλάχιστον–, υπό την προϋπόθεση ότι το μέγεθος των αγγείων του κρημνού που προέρχεται από αυτήν δεν είναι απαγορευτικό για την εκτέλεση αναστομώσεων.(3) Η ευχέρεια στην επιλογή της δότριας επιτρέπει απόλυτη ακρίβεια στον σχεδιασμό του κρημνού, σε ό,τι έχει να κάνει α) με την παρασκευή των ενδεδειγμένων ιστών για την αποκατάσταση της βλάβης στη λήπτρια, β) με την επιβάρυνση της δότριας στο ελάχιστο δυνατό. Επίσης, με τη μεταφορά ελεύθερου κρημνού ανακτάται η αισθητικότητα ή λειτουργικότητα μίας περιοχής, εφόσον το αισθητικό νεύρο του δέρματος ή το κινητικό του μυός που περιλαμβάνονται στον κρημνό συρραφτούν με αντίστοιχα νεύρα της λήπτριας.
Οι μικροχειρουργικές τεχνικές άνοιξαν νέους ορίζοντες στην επανορθωτική χειρουργική, προσφέροντας ανεξάντλητες δυνατότητες για εξειδικευμένη και αποτελεσματική αντιμετώπιση καταστάσεων ποικίλης περιπλοκότητας. Πέραν των ελεύθερων κρημνών, επομένως, οι εν λόγω τεχνικές βρίσκουν εφαρμογή και σε πλήθος άλλων απαιτητικών περιπτώσεων, όπως στις ανασυγκολλήσεις ακρωτηριασμένων μελών (λ.χ. των δακτύλων, των πτερυγίων των ώτων, του τριχωτού της κεφαλής κ.λπ.), στις αναστομώσεις φλεβικών μοσχευμάτων,(4) στις συρραφές νευρικών μοσχευμάτων κ.ά.
ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Δίχως αμφιβολία, η επανορθωτική χειρουργική έθεσε τις βάσεις επάνω στις οποίες αναπτύχθηκαν οι διάφοροι κλάδοι της πλαστικής χειρουργικής, γεγονός που συνετέλεσε ώστε να θεωρείται αναπόσπαστο κομμάτι της ειδικότητας. Το ίδιο ισχύει και σε ό,τι αφορά τον πλέον προβεβλημένο τομέα της πλαστικής, την αισθητική χειρουργική, τα επιτεύγματα της οποίας στηρίζονται σε μεγάλο βαθμό στις καινοτομίες της επανορθωτικής και στην εμπειρία που εξ αυτών συσσωρεύτηκε. Για παράδειγμα, ένα face lift ή ένα χειρουργείο μείωσης του όγκου των μαστών σχετίζονται με τη διαχείριση συγκεκριμένων κρημνών, ενώ πολλές ρινοπλαστικές, με την εφαρμογή μοσχευμάτων από χόνδρους ή άλλους ιστούς. Στην ουσία, λοιπόν, η επανορθωτική χειρουργική αποτελεί μέρος της φιλοσοφίας και πρακτικής όλων των σύγχρονων πλαστικών επεμβάσεων –αλλά και των κρανιοπροσωπικών, ασφαλώς (βλ. ενότητα ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ)–, είτε αυτές στοχεύουν στην αποκατάσταση δομικών και λειτουργικών αποκλίσεων είτε στην καθ’ οιονδήποτε τρόπο βελτίωση της μορφής του ατόμου.
(1) Διευκρινίζεται ότι τα μοσχεύματα ιστών δεν έχουν καμία σχέση με τα μοσχεύματα οργάνων (όπως καρδιάς, ήπατος κ.λπ.), η ανάκτηση της αιμάτωσης των οποίων λαμβάνει χώρα κατόπιν χειρουργικής αναστόμωσης των αγγείων τους με αγγεία της λήπτριας, και όχι αυτόματα από το αγγειακό δίκτυο των ιστών της λήπτριας χώρας.
(2) Η γειτνίαση της δότριας με τη λήπτρια αποτελεί γενικά τον κανόνα. Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, εν τούτοις, η απόσταση μεταξύ των δύο περιοχών ενδέχεται να είναι μεγάλη, οπότε η μεταφορά του κρημνού επιτυγχάνεται σταδιακά και κατόπιν διαδοχικών χειρουργείων. Όμως, κατ’ αυτόν τον τρόπο ο ασθενής επιβαρύνεται περισσότερο.
(3) Η εν λόγω προϋπόθεση δεν ισχύει και για τα αγγεία της λήπτριας, καθώς επί ανεπάρκειας του μεγέθους αυτών, υπάρχει πάντα η δυνατότητα παρασκευής άλλων, κατάλληλης διαμέτρου αγγείων πλησίον της λήπτριας, με τα οποία αναστομώνονται τα αγγεία του ελεύθερου κρημνού (βλ. και σχόλιο #4).
(4) Φλεβικό μόσχευμα χρησιμοποιείται όταν η αναστόμωση δύο αγγείων είναι ανέφικτη, λόγω αγεφύρωτης απόστασης μεταξύ τους. Οπότε, το μόσχευμα παρεμβάλλεται ανάμεσα στα αγγεία, εκμηδενίζοντας το χάσμα που τα χωρίζει, ενώ κάθε άκρο του αναστομώνεται με καθένα από αυτά. Η συγκεκριμένη μέθοδος εφαρμόζεται συνήθως επί αδυναμίας προσέγγισης των αγγείων ενός ελεύθερου κρημνού με εκείνα της λήπτριας (τα εντός ή τα πλησίον αυτής) ή σε περίπτωση απώλειας τμήματος μιας αρτηρίας, η αποκατάσταση της ροής της οποίας κρίνεται ως απόλυτα επιβεβλημένη (λ.χ. της μηριαίας αρτηρίας) – βλ. και ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 15–17 ΟΚΤ 2014.