Η ΑΤΕΛΗΣ ΣΧΙΣΤΙΑ ΧΕΙΛΟΥΣ

dotΓΕΝΙΚΑ

Η ατελής σχιστία εμφανίζεται ως διακοπή της συνέχειας των ιστών του άνω χείλους, η οποία δεν εκτείνεται σε όλο το ύψος αυτού. Με άλλα λόγια περιορίζεται σε μέρος του χείλους, έχοντας τη μορφή ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης εγκοπής τύπου Λ ή Π (βλ. και ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, Σχήματα 3, 4).

Σε σύγκριση με τις πλήρεις σχιστίες του χείλους, όπου η παρουσία πλήρους σχιστίας στο φατνίο ή και στην υπερώα είναι συνήθης, στις ατελείς σχιστίες του χείλους απουσιάζουν αυτές οι διαταραχές, με εξαίρεση τις περιορισμένες σχιστίες φατνίου που παρατηρούνται κάποιες φορές. Σε σύγκριση, επίσης, με τη δυσμορφία του χείλους επί πλήρους σχιστίας (βλ. ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, Σχήματα 5, 6), η δυσμορφία επί ατελούς σχιστίας σημειώνεται σαφώς ηπιότερη. Τούτο δίνει συχνά την εντύπωση πως η ανωμαλία δεν είναι εκτεταμένη, οπότε η αποκατάστασή της είναι απλή. Όμως στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτό δεν ισχύει, καθώς:

  1. Πέραν της απουσίας του στο επίπεδο της σχιστίας όπου οι ιστοί διαχωρίζονται, ο σφιγκτήρας μυς του στόματος εμφανίζει και άλλες διαταραχές. Αυτό σημαίνει ότι, κατά κανόνα και σε άλλοτε άλλον βαθμό, οι ίνες του στην περιοχή ανάμεσα α) στη σχιστία, β) τον σύστοιχο με αυτήν ρώθωνα, γ) τη στυλίδα της μύτης, παρουσιάζουν ίνωση ή μη φυσιολογικό προσανατολισμό (Εικόνα 1, Σχήμα 1).
  2. Η ρινική δυσμορφία που συνοδεύει τη σχιστία μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρή (Εικόνες 2, 3).

Εικ. 1. Τυπική περίπτωση ατελούς σχιστίας χείλους. Σχ. 1. Διαταραχή της ανατομίας του σφιγκτήρα μυός του στόματος (υπόλευκη οβάλ επιφάνεια), μεταξύ α) της σχιστίας, β) του σύστοιχου με αυτήν ρώθωνος, γ) της στυλίδας της μύτης.

 

Εικ. 2, 3. Ατελής σχιστία χείλους συνοδευόμενη από σοβαρή ρινική δυσμορφία, σε λήψεις ανφάς και από κάτω προς τα επάνω.

Βάσει των παραπάνω καθίσταται προφανές πως η χειρουργική της ατελούς σχιστίας δεν αφορά στη σύγκλειση, απλώς, της εγκοπής στο ελεύθερο τμήμα του χείλους, αλλά στη διαχείριση της ανωμαλίας συνολικά, περιλαμβανομένων των διαταραχών του σφιγκτήρα μυός του στόματος και της μύτης. Κάτι τέτοιο απαιτεί πλήρη χειρουργική διάνοιξη της περιοχής, από το επίπεδο της σχιστίας μέχρι το έδαφος του σύστοιχου ρώθωνος, έτσι ώστε:

  1. Να προετοιμαστούν προς συρραφή τα χείλη του τραύματος, κατόπιν εκτομής του μη φυσιολογικού ή περιττού βλεννογόνου και δέρματος.
  2. Να κινητοποιηθεί και να μετατεθεί προς τα έσω το έξω χείλος του σύστοιχου ρώθωνος.
  3. Να επιτευχθεί συμμετρία μεταξύ των στομίων των ρωθώνων, μετά από εκτομή του πλεονάζοντος τμήματος του εδάφους του σύστοιχου ρώθωνος.
  4. Να αποκατασταθεί ο σφιγκτήρας μυς του στόματος, κατόπιν αφαίρεσης των μη λειτουργικών του ινών.

Πέραν όσων αναφέρθηκαν, πάντως, η διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας απαιτεί και αναδιάταξη των χόνδρων της μύτης. Άρα το συμπέρασμα είναι πως η ατελής σχιστία θα πρέπει να θεωρείται κάθε άλλο παρά ήσσονος σημασίας διαταραχή.

dotΗ ΤΕΧΝΙΚΗ FISHER

Σε ό,τι έχει να κάνει με την αποκατάσταση της σχιστίας του χείλους, το τελευταίο διάστημα έχω εισαγάγει στην πρακτική μου την τεχνική κατά Fisher. Η συγκεκριμένη μέθοδος είναι νεότερη της Millard (για την οποία βλ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήματα 1–4) και περιγράφεται τόσο για ατελείς όσο και για πλήρεις σχιστίες – όπως και η Millard, άλλωστε. Η Millard, βέβαια, εξακολουθεί να παραμένει η πιο δημοφιλής τεχνική διεθνώς, αποτελώντας μία εξαιρετικά αξιόπιστη εκλογή· συγκρίνοντας, όμως, τις δύο μεθόδους, οφείλω να επισημάνω τα παρακάτω:

Το μεγάλο πλεονέκτημα της Millard συνίσταται στη σχετική ευκολία με την οποία σχεδιάζεται κι εκτελείται, επιτρέποντας αποκλίσεις ως προς τον προβλεπόμενο τρόπο μεταφοράς των δερματικών της κρημνών, δίχως επιπτώσεις στο τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Με τη Fisher, αντίθετα, τέτοιου είδους αποκλίσεις δεν επιτρέπονται, καθώς οι κρημνοί μεταφέρονται όπως ακριβώς έχουν σχεδιασθεί. Αυτό σημαίνει πως ο σχεδιασμός είναι μακράν πιο περίπλοκος, με τις μετρήσεις να απαιτούν ιδιαίτερη λεπτομέρεια, ακρίβεια και περισσότερο χρόνο. Παρά τις εν λόγω δυσκολίες, ωστόσο, φαίνεται πως η Fisher πλεονεκτεί της Millard σε ό,τι αφορά το αισθητικό αποτέλεσμα (Σχήματα 2–5).

Σχ. 2–5. Σχεδιασμός κατά Millard και κατά Fisher για διόρθωση ατελούς σχιστίας χείλους (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως, στην άνω σειρά Σχημάτων· κόκκινες γραμμές) και απεικόνιση των μετεγχειρητικών ουλών (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως, στην κάτω σειρά Σχημάτων· κόκκινες γραμμές). Το μειονέκτημα της Millard συνίσταται στο γεγονός ότι ο προωθητικός της κρημνός (βέλος στο Σχήμα 4) διαταράσσει την ανατομία του φίλτρου του άνω χείλους, καθώς φέρεται κάθετα στον σύστοιχο στύλο του φίλτρου και διακόπτει την ομαλή του συνέχεια, ενώ εάν πλησιάζει ή ξεπερνά τη μέση γραμμή, η μορφή του φίλτρου διαταράσσεται περαιτέρω (οι στύλοι του φίλτρου απεικονίζονται ως γκρι γραμμές, ενώ το φίλτρο ως γκρι επιφάνεια ανάμεσα στις γκρι γραμμές). Τα ως άνω προβλήματα αποφεύγονται με τη Fisher. Σημειώνεται ότι, αν και ο τριγωνικός κρημνός στο Σχήμα 5 (βέλος) είναι χαρακτηριστικός της Fisher, μπορεί να χρησιμοποιείται και στη Millard, καθώς ο συγκεκριμένος κρημνός προσδίδει όγκο στο ημιμόριο του χείλους που δεν έχει σχιστία (στο αριστερό, εν προκειμένω), συμβάλλοντας, έτσι, στην επίτευξη συμμετρίας.

dotΗ ΡΙΝΙΚΗ ΔΥΣΜΟΡΦΙΑ

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η γενική τακτική που ακολουθείται από συναδέλφους κατά τη διόρθωση της σχιστίας του χείλους στην ηλικία των τριών, περίπου, μηνών,  είναι να αποφεύγεται η ολοκληρωμένη διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας. Κατά το στάδιο αυτό, επομένως, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να καταφεύγουν σε συντηρητικές και περιορισμένης αποτελεσματικότητας μεθόδους αποκατάστασης της ρινός, αποβλέποντας σε μερική βελτίωση της εικόνας της μύτης, μέχρι την οριστική της διόρθωση σε απώτερο χρόνο, συνήθως στην εφηβεία. Η τακτική αυτή δικαιολογείται λόγω των αυξημένων δυσκολιών που παρουσιάζει μία τέτοια επέμβαση σε βρεφική ηλικία, καθώς οι ρινικοί χόνδροι είναι αφενός μικροί, αφετέρου ιδιαίτερα λεπτοί κι ευπαθείς στους χειρουργικούς χειρισμούς. Επιπλέον, η περιορισμένη προσπέλαση για την παρασκευή και αναδιάταξη των χόνδρων δεν διευκολύνει τους χειρισμούς. Ως εκ τούτου, η αναμονή μέχρι να αναπτυχθούν επαρκώς οι ιστοί και οι χόνδροι της μύτης κρίνεται οπωσδήποτε βάσιμη· δυστυχώς, όμως, συνοδεύεται από ένα σημαντικό μειονέκτημα: εκείνο της ψυχολογικής επιβάρυνσης του παιδιού όταν αρχίζει να εντάσσεται στο κοινωνικό περιβάλλον, και ιδίως το σχολικό, αφού η δυσμορφία της μύτης του παραμένει. Για τον λόγο αυτό, ακριβώς, στην προσωπική πρακτική μου επιλέγω πάντα να επεμβαίνω νωρίς, επιχειρώντας μία ολοκληρωμένη αποκατάσταση της ρινός ταυτόχρονα με το χείλος.(1) Όσο δε για τις αναπόφευκτες δυσκολίες, νομίζω πως η πρόκληση για τον χειρουργό να τις ξεπεράσει αξίζει, καθώς είναι σπουδαίο για ένα παιδί να μεγαλώνει δίχως να νοιώθει μειονεκτικά για την εξωτερική του εμφάνιση.

Ακολούθως παρουσιάζονται δύο περιπτώσεις ατελών σχιστιών, η αποκατάσταση των δυσμορφιών των οποίων περιελάμβανε διαχείριση του χείλους και της ρινός στον ίδιο χειρουργικό χρόνο (Εικόνες 4–18).

Εικ. 4. Ατελής σχιστία χείλους συνοδευόμενη από ήπια ρινική δυσμορφία, σε λήψη ανφάς. Εικ. 5. Λήψη από κάτω προς τα επάνω, για λεπτομερή αξιολόγηση της έκτασης της ρινικής δυσμορφίας. Διαπιστώνονται α) μειωμένη κυρτότητα του θόλου του δεξιού ρώθωνος, σε σχέση με τον θόλο του αριστερού (σύγκριση διακεκομμένων γραμμών), β) κλίση της στυλίδας προς την πλευρά της σχιστίας (συμπαγής γραμμή), γ) διεύρυνση του στομίου του δεξιού ρώθωνος, σε σχέση με το στόμιο του αριστερού. Εικ. 6. Σχεδιασμός αποκατάστασης κατά Fisher, με σχηματική απεικόνιση των οδηγών σημείων και των τομών. Εικ. 7. Διεγχειρητικό αποτέλεσμα. Η διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας έλαβε χώρα κατόπιν αναδιάταξης των χόνδρων της μύτης μέσω τομής στον βλεννογόνο του σύστοιχου ρώθωνος (για την ανατομία των χόνδρων βλ. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ). Εικ. 8, 9. Αποτέλεσμα στους 4 μήνες μετεγχειρητικά, με σημαντική βελτίωση της μορφής της ρινός (σύγκριση Εικόνων 9, 5). Εικ. 10–12. Διατήρηση του αποτελέσματος στους 17 μήνες μετά την επέμβαση.

 

Εικ. 13, 14. Ατελής σχιστία χείλους συνοδευόμενη από σοβαρή ρινική δυσμορφία, σε λήψεις ανφάς και από κάτω προς τα επάνω (πρόκειται για το περιστατικό των Εικόνων 2, 3). Εικ. 15. Σχεδιασμός αποκατάστασης κατά Fisher, πριν την έναρξη της επέμβασης. Εικ. 16. Διεγχειρητικό αποτέλεσμα. Εξαιτίας της βαρύτητας της ρινικής δυσμορφίας, απαιτήθηκαν πολλαπλοί και εκτεταμένοι χειρουργικοί χειρισμοί αναδιάταξης των χόνδρων της μύτης, μέσω τομής στον βλεννογόνο του σύστοιχου ρώθωνος. Για τον λόγο αυτό τοποθετήθηκε ειδικός νάρθηκας εντός των ρωθώνων, ο οποίος συμβάλλει ώστε να σταθεροποιούνται οι χόνδροι στις νέες τους θέσεις. Εικ. 17, 18. Αποτέλεσμα στους 5 μήνες μετά την επέμβαση (η ασυμμετρία στο κάτω χείλος στην Εικόνα 17 οφείλεται στον στιγμιαίο τρόπο σύγκλεισης του στόματος κατά τη λήψη της φωτογραφίας και είναι παροδική – εξ ου και η αυτόματη διόρθωσή της μερικά δευτερόλεπτα αργότερα, κατά τη λήψη της φωτογραφίας της Εικόνας 18).

dotΟΙ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ

Όπως υπογραμμίζεται και αλλού, η συνεκτίμηση φωτογραφιών που έχουν ληφθεί υπό ποικίλες γωνίες θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ για την αξιολόγηση του αισθητικού αποτελέσματος μετά από ρινοπλαστική (βλ. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ, ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ, Η ΕΛΛΙΠΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΣΗ). Το ίδιο, λοιπόν, ισχύει και κατόπιν επεμβάσεων για την αποκατάσταση ρινικής δυσμορφίας επί σχιστίας, με τη διαφορά ότι θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπ’ όψιν τα παρακάτω:

Η πιο συνήθης φωτογραφία που αξιολογείται είναι εκείνη με τη μύτη σε λήψη ανφάς. Η συγκεκριμένη λήψη, ωστόσο, ενδέχεται να είναι απολύτως αναξιόπιστη και παραπλανητική. Όχι μόνο διότι δεν παρέχει ακριβείς πληροφορίες ως προς τη μορφή των ρωθώνων, αλλά και διότι όσο λιγότερο διακρίνονται τα στόμια αυτών τόσο η μύτη δείχνει καλύτερη. Αντίθετα, η φωτογραφία σε λήψη από κάτω προς τα επάνω (worm’s eye view) είναι η πλέον κατάλληλη προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Όντας, όμως, πραγματικά αποκαλυπτική γύρω από τις λεπτομέρειες του αποτελέσματος, η εν λόγω φωτογραφία μπορεί να εκθέτει τον χειρουργό. Ως εκ τούτου δεν είναι καθόλου παράξενο που η επίδειξή της γενικώς αποφεύγεται.

Ως χαρακτηριστικό παράδειγμα παραθέτω τις Εικόνες 19, 20, οι οποίες αφορούν στο ίδιο περιστατικό.

Εικ. 19. Φωτογραφία μύτης σε λήψη ανφάς, κατόπιν αποκατάστασης χείλους και ρινικής δυσμορφίας επί σχιστίας. Παρά τις ήπιες ατέλειες που παρατηρούνται, το αποτέλεσμα κρίνεται ως ικανοποιητικό, καθώς οι ρώθωνες μοιάζουν συμμετρικοί και η μύτη στο σύνολό της δεν παρουσιάζει δυσαρμονία. Εικ. 20. Φωτογραφία της ίδιας μύτης σε λήψη από κάτω προς τα επάνω, όπου αποκαλύπτεται σοβαρή ασυμμετρία μεταξύ των ρωθώνων. Ποιος θα υποπτευόταν, λοιπόν, τη συγκεκριμένη διαταραχή, έχοντας βασισθεί μόνο στη φωτογραφία της Εικόνας 19;

(1) Η προσπάθεια ριζικής αποκατάστασης της ρινός ταυτόχρονα με το χείλος αφορά τόσο στις ατελείς όσο και στις πλήρεις σχιστίες. Η διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας πραγματοποιείται είτε κατόπιν τομής στον βλεννογόνο της μύτης, μέσω της οποίας οι χόνδροι παρασκευάζονται, αναδιατάσσονται και συρράπτονται (βλ. Εικόνες 4–18 στην παρούσα ενότητα), είτε δίχως τομή, με τη διαδικασία να λαμβάνει χώρα κατόπιν τοποθέτησης μεμονωμένων ραφών που διαπερνούν το δέρμα, τους χόνδρους και τον βλεννογόνο, προκειμένου οι χόνδροι να σταθεροποιούνται στις νέες τους θέσεις (βλ. Εικόνες 3, 4 στην υποενότητα ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ της ενότητας ΣΧΙΣΤΙΕΣ). Προσωπικά, πάντως, τα τελευταία χρόνια επιλέγω όλο και πιο συχνά την πρώτη μέθοδο.