ΜΕΙΩΤΙΚΗ ΜΑΣΤΩΝ

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Παρά το γεγονός ότι ένα πληθωρικό μπούστο θεωρείται κολακευτικό για μία γυναίκα, δεν είναι λίγες οι φορές που οι μεγάλοι μαστοί συνοδεύονται από προβλήματα, τα κυριότερα από τα οποία έχουν ως ακολούθως:

Απώλεια της σφιχτής υφής του παρεγχύματος,⁽¹⁾ χαλάρωση του δέρματος και δημιουργία ραγάδων.
Αλλοίωση του σχήματος των μαστών, οι οποίοι σημειώνονται πτωτικοί ή κρεμάμενοι και, ταυτόχρονα, άδειοι στο επάνω μέρος του θώρακα.
Μετατόπιση των θηλών κάτω από το επίπεδο των υπομαζικών αυλάκων,⁽²⁾ μέχρι τα χαμηλότερα σημεία του περιγράμματος των μαστών (Σχήμα 1).
Μείωση της αισθητικότητας των θηλών.
Κύρτωση του κορμού προς τα εμπρός, λόγω του αυξημένου φορτίου των μαστών.
Σωματικά ενοχλήματα, όπως χρόνιο αίσθημα βάρους ή πόνοι στους ώμους, την πλάτη, τη μέση κ.τ.λ.
Επεισόδια ερεθισμού, δερματίτιδας ή μυκητίασης κατά μήκος των υπομαζικών αυλάκων.

Σχ. 1. Μετατόπιση του συμπλέγματος θηλής–θηλαίας άλω κάτωθεν της υπομαζικής αύλακας (διακεκομμένη γραμμή), στον κάτω πόλο του μαστού.

Πέραν των παραπάνω, δεν είναι ασύνηθες για μία γυναίκα να έρχεται σε άβολη θέση, όταν το μπούστο της τραβά μονίμως τα βλέμματα ή γίνεται αντικείμενο σχολίων και αστεϊσμών στον χώρο εργασίας ή στο ευρύτερο περιβάλλον της. Αυτό έχει ως δυσάρεστη συνέπεια να επιβαρύνεται ψυχολογικά και να της δημιουργούνται αρνητικά συναισθήματα, όπως ντροπή και μειονεξία, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις την οδηγούν σε χαμηλή αυτοεκτίμηση και απόρριψη της εικόνας του σώματός της. Επομένως, οι στόχοι της επέμβασης μειωτικής των μαστών συνίστανται σε:

Μείωση του όγκου και αποκατάσταση του σχήματος των μαστών.
Απαλλαγή από σωματικά ενοχλήματα ή παθήσεις.
Βελτίωση της ψυχολογίας.
Συμφιλίωση της γυναίκας με την εξωτερική της εμφάνιση.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Οι τεχνικές μειωτικής των μαστών ποικίλλουν. Παρά ταύτα, όλες κινούνται στη βάση τριών κύριων κατευθύνσεων, ήτοι α) στη μείωση του πλεονάζοντος όγκου, β) στην αναδιαμόρφωση του σχήματος των μαστών, γ) στη μετάθεση των συμπλεγμάτων θηλών–θηλαίων άλω στις ορθές, αισθητικά, θέσεις, δηλαδή στα σημεία μέγιστης προβολής των μαστών.

Η χειρουργική προσπέλαση λαμβάνει χώρα κατόπιν σχεδιασμού τομών επάνω στους μαστούς, μέσω των οποίων παρασκευάζονται τα τμήματα των μαστών που πρόκειται να αφαιρεθούν (Σχήμα 2). Τα εν λόγω τμήματα αποτελούνται από δέρμα, λίπος και μαζικό αδένα, ενώ η εκτομή τους πραγματοποιείται έτσι ώστε α) οι επιμέρους όγκοι των ιστών που απομένουν να είναι παρόμοιοι για τους δύο μαστούς, β) οι συγκεκριμένοι ιστοί να μπορούν να μεταφερθούν και να κατανεμηθούν ομοιογενώς στις νέες τους θέσεις.

Σχ. 2. Σχεδιασμός των τομών στον μαστό (μπλε γραμμές), με τη γυναίκα σε όρθια θέση (η διακεκομμένη γραμμή αντιστοιχεί στην τομή κατά μήκος της υπομαζικής αύλακας). Τομή απαιτείται και περιμετρικά της θηλαίας άλω. Ο σχεδιασμός αφορά στην τεχνική inferior pedicle, για τις λεπτομέρειες της οποίας βλ. Σχήματα 3, 4.

Οι θηλές με τις άλω μετατίθενται μέσω κρημνών. Αυτό σημαίνει ότι παραμένουν σε συνέχεια με ειδικά διαμορφωμένους δερμοϋποδόριους μίσχους (κρημνούς), οι οποίοι λειτουργούν ως μεταφορείς των συμπλεγμάτων στις προβλεπόμενες θέσεις, διασφαλίζοντας την αιμάτωση, τη βιωσιμότητα και την αισθητικότητά τους (Σχήμα 3). Σε περιπτώσεις ιδιαίτερα μεγάλων μαστών –δηλ. γιγαντομαστίας–, με έντονη συνοδό πτώση, τα συμπλέγματα έχουν συχνά μειωμένη αισθητικότητα. Για τον λόγο αυτό, πολλές φορές προτιμάται να μεταφέρονται ως μοσχεύματα⁽³⁾ και όχι μέσω κρημνών (βλ. και ΠΕΡΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, στις ενότητες ΠΕΡΙ ΚΡΗΜΝΩΝ και ΠΕΡΙ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ).

Σχ. 3. Εκτομή των πλεοναζόντων ιστών του μαστού. Το σύμπλεγμα θηλής–θηλαίας άλω διατηρείται σε συνέχεια με τον δερμοϋποδόριο μίσχο Γ, από τον οποίον έχουν αφαιρεθεί οι επιφανειακές στοιβάδες του δέρματος και παραμένουν μόνον οι εν τω βάθει (διάστικτη επιφάνεια). Κατ’ αυτόν τον τρόπο α) διασφαλίζεται η αιμάτωση του συμπλέγματος, β) επιτρέπεται η κάλυψη του μίσχου από τους πλάγιους δερμοϋποδόριους κρημνούς Α και Β (διαγραμμισμένες επιφάνειες) κατά τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος.^(Ι) Ο σχεδιασμός στο συγκεκριμένο Σχήμα αφορά στην τεχνική inferior pedicle, κατά την οποία το σύμπλεγμα θηλής–θηλαίας άλω στηρίζεται σε έναν ‘‘κάτω’’ ή ‘‘κατώτερο μίσχο’’ (Γ). Η αποκάλυψη της υπομαζικής αύλακας (διακεκομμένη γραμμή) και η διαφορά στη μορφολογία του μαστού σε σχέση με τα Σχήματα 1, 2, οφείλεται στο γεγονός ότι στο παρόν Σχήμα ο μαστός απεικονίζεται με την ασθενή σε ύπτια θέση (κατά τη διάρκεια, δηλαδή, της επέμβασης).

^(Ι)Η δυνατότητα κάλυψης του μίσχου Γ από τους κρημνούς Α, Β σχετίζεται με την αφαίρεση της επιδερμίδας του μίσχου, η οποία θα λειτουργούσε ανασταλτικά στην επούλωση ανάμεσα στον μίσχο και τις εν τω βάθει επιφάνειες των κρημνών.

Η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη σύγκλειση των χειρουργικών τραυμάτων, όπου οι μαστοί αποκτούν την τελική τους εικόνα (Σχήμα 4). Με τη μετάθεση των ιστών που έχουν διατηρηθεί, επιτυγχάνονται τα ακόλουθα:

Συρραφή του δέρματος υπό σχετική τάση, ούτως ώστε να μην είναι πια χαλαρό.
Σύσφιγξη του παρεγχύματος των μαστών.
Ανόρθωση και προβολή των μαστών, οι οποίοι, μετά τη μείωση του όγκου τους, προσλαμβάνουν σχήμα σφαίρας ή κώνου – δίκην σταγόνας, όπως κλασικά περιγράφεται. Έτσι, παύουν να δείχνουν πτωτικοί ή κρεμάμενοι.

Τέλος, η τοποθέτηση των θηλών με τις άλω τους υψηλότερα των υπομαζικών αυλάκων και στα σημεία της μέγιστης προβολής των μαστών, αποκαθιστά την ισορροπία και αρμονία τους.

Σχ. 4. Σχηματική απεικόνιση του μαστού μετά τη σύγκλειση των χειρουργικών τραυμάτων (μπλε γραμμές). Η γκρι διακεκομμένη γκρι γραμμή αντιστοιχεί στο περίγραμμα του δερμοϋποδόριου μίσχου Γ που μεταφέρει τη θηλή και την άλω. Συρραφή των πλάγιων κρημνών Α, Β στη μέση γραμμή και κάλυψη του μίσχου Γ.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ

Οι θέσεις και οι μορφές των ουλών για τον κάθε μαστό έχουν ως κάτωθι:

Περιμετρικά της θηλαίας άλω.
Κάθετα στον μαστό, ανάμεσα στο κατώτατο σημείο της περιθηλαίας ουλής και τη μεσότητα της υπομαζικής αύλακας.
Οριζόντια και κατά μήκος της υπομαζικής αύλακας. Ο συνδυασμός κάθετης και οριζόντιας ουλής δίνει την εικόνα ανάστροφου Τ (βλ. Σχήμα 4).

Με εξαίρεση τις περιθηλαίες ουλές, οι οποίες συνοδεύουν απαρέγκλιτα κάθε επέμβαση μειωτικής των μαστών, η παρουσία ή όχι επιπλέον ουλών εξαρτάται από τη χειρουργική τεχνική. Έτσι, στη συντριπτική πλειοψηφία των τεχνικών οι περιθηλαίες ουλές συνδυάζονται είτε με κάθετες και οριζόντιες είτε μόνο με κάθετες. Σπανιότερα οι περιθηλαίες ουλές δεν συνοδεύονται από άλλες, ενώ ο συνδυασμός περιθηλαίων και οριζόντιων παρατηρείται ακόμα πιο σπάνια.

Οι ουλές στη μειωτική των μαστών εξελίσσονται συνήθως πολύ ικανοποιητικά. Οι περιθηλαίες δείχνουν αρμονικές, λόγω της θέσης τους στο φυσιολογικό όριο της μετάβασης από το ανοιχτόχρωμο δέρμα των μαστών στο σκουρόχρωμο των θηλαίων άλω, ενώ οι κάθετες, αν και πιο ευδιάκριτες, κατά κανόνα δεν ενοχλούν. Όσο δε για τις οριζόντιες, αυτές αφενός καλύπτονται από τους κάτω πόλους των μαστών, αφετέρου διατρέχουν τις υπομαζικές αύλακες, οπότε περνούν απαρατήρητες καθώς περιορίζονται στην εσωτερική επιφάνεια των δερματικών αναδιπλώσεων των μαστών. Δεδομένου, επίσης, ότι όλες οι τομές τοποθετούνται από τις θηλαίες άλω και κάτω, οι ουλές καλύπτονται πλήρως από τον στηθόδεσμο ή το μαγιό. Τυχόν υπερτροφία των ουλών –φαινόμενο που παρατηρείται συχνότερα στις νεαρές ηλικίες–, αντιμετωπίζεται γενικώς συντηρητικά.⁽⁴⁾

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Σε περιπτώσεις όπου κατά την προεγχειρητική εκτίμηση των μαστών διαπιστώνεται αξιοσημείωτη διαφορά μεγέθους ανάμεσά τους, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή. Και τούτο διότι, πέραν της ακρίβειας που οφείλει να επιδεικνύει ο χειρουργός αφαιρώντας άλλη έκταση δέρματος από τον έναν μαστό και άλλη από τον άλλον, επιβάλλεται να είναι εξίσου ακριβής και κατά την εκτομή των εν τω βάθει ιστών, προκειμένου να καταλήγει σε ισομεγέθεις μαστούς.

Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός των τομών απαιτεί επίσης ανάλογη προσοχή, ώστε να μην αφαιρείται περισσότερο δέρμα από όσο χρειάζεται. Ειδάλλως, η απευθείας σύγκλειση των τραυμάτων καθίσταται είτε αδύνατη είτε επισφαλής, ως παρεπόμενο υπέρμετρης τάσης (βλ. και παρακάτω, ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ). Επί αφαίρεσης λιγότερου δέρματος από ό,τι ενδείκνυται, η αστοχία διορθώνεται εύκολα με συμπληρωματική εκτομή κατά την ώρα του χειρουργείου.

Τέλος, ορισμένα σχόλια για το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Μετά, λοιπόν, την ολοκλήρωση της επέμβασης και για το επόμενο διάστημα, οι μαστοί διατηρούν τα χαρακτηριστικά που προσέλαβαν με το χειρουργείο: σύσφιγξη, ανόρθωση, προβολή. Παρά ταύτα, η σταδιακή υποχώρηση του μετεγχειρητικού οιδήματος και η ακατάπαυστη επίδραση της βαρύτητας στο βάθος του χρόνου, έχουν ως συνέπεια τη σε άλλοτε άλλο βαθμό αλλοίωση της εικόνας τους. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να υπογραμμισθεί η σημασία του ακριβούς σχεδιασμού και της ορθής ανακατανομής των ιστών: εάν όλα γίνουν σωστά, τότε οι μαστοί θα παραμείνουν αρμονικοί, παρά το γεγονός ότι με τον καιρό θα επέλθει κάποια χαλάρωση και ήπια πτώση τους.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η πιο συχνή από τις σοβαρές επιπλοκές της μειωτικής των μαστών αφορά στη νέκρωση της θηλής και της άλω, λόγω ανεπαρκούς αιμάτωσης αυτών από τον δερμοϋποδόριο μίσχο τους. Ως επιβαρυντικοί παράγοντες στην εμφάνιση της επιπλοκής θεωρούνται το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η παχυσαρκία, η στήριξη του συμπλέγματος σε ιδιαίτερα μακρύ ή στενό μίσχο κ.ά. Επί υποψίας επαπειλούμενης νέκρωσης, το σύμπλεγμα δύναται να αποκοπεί από τον μίσχο του και να μεταφερθεί ως μόσχευμα. Άλλες μέθοδοι, όπως ειδικές φαρμακευτικές αγωγές και θεραπείες με υπερβαρικό οξυγόνο, μπορεί επίσης να βοηθούν. Επί εγκατεστημένης νέκρωσης πραγματοποιείται ανακατασκευή της θηλή και της άλω (βλ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ).

Ως άλλες επιπλοκές σημειώνω τις παρακάτω:

Νέκρωση των πλάγιων δερμοϋποδόριων κρημνών (κρημνοί Α, Β στα Σχήματα 3, 4), λόγω υπερβολικής λέπτυνσης αυτών κατά τη διάρκεια της επέμβασης και μείωσης της αιμάτωσής τους.
Διάσπαση του χειρουργικού τραύματος στη συμβολή της κάθετης με την οριζόντια τομή, λόγω ισχαιμίας των πλάγιων κρημνών κατά την παρασκευή τους ή / και κατά τη συρραφή τους υπό υπέρμετρη τάση.
Μόνιμη απώλεια της αισθητικότητας της θηλής (ή των θηλών), λόγω διεγχειρητικής διατομής των αισθητήριων νεύρων της.
Νέκρωση λίπους.
Πλημμελής ή υπέρμετρη μείωση του όγκου των μαστών.
Ασυμμετρία.
Τοποθέτηση των συμπλεγμάτων θηλών–θηλαίων άλω σε θέσεις υπερβολικά υψηλές.
Μερική ή πλήρης απώλεια της δυνατότητας θηλασμού.

Αντιλαμβανόμενη, πάντως, ότι όσα περιγράφηκαν παραπάνω ενδέχεται να δημιουργούν αμφιβολίες ως προς την ποιότητα των αποτελεσμάτων της επέμβασης μειωτικής των μαστών, οφείλω να διευκρινίσω το εξής: στη συντριπτική τους πλειοψηφία, τα μετεγχειρητικά προβλήματα που μπορεί να παρατηρούνται δεν συνιστούν πραγματικές επιπλοκές, αλλά συνέπειες ελλιπούς σχεδιασμού ή άστοχων χειρουργικών χειρισμών. Αυτό σημαίνει ότι, κατά κύριο λόγο, η αποφυγή προβλημάτων εξαρτάται από την επιμέλεια και την εμπειρία του χειρουργού.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

Η επιλογή τεχνικής στη μειωτική των μαστών σχετίζεται με την προτίμηση του πλαστικού χειρουργού. Ανεξαρτήτως, λοιπόν, τεχνικής, γενικώς συνηθίζω να προβαίνω σε τροποποιήσεις των εκάστοτε μίσχων που μεταφέρουν τις θηλές με τις άλω, ώστε να διευκολύνεται η καθήλωση των μίσχων στην περιτονία του θώρακα⁽⁵⁾ με μόνιμα ράμματα. Κατ’ αυτόν τον τρόπο έχω διαπιστώσει ότι το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα μεταβάλλεται πιο αργά και οι μαστοί διατηρούν σε ικανοποιητικό βαθμό τα χαρακτηριστικά τους, προφανώς λόγω περιορισμού των συνεπειών της βαρύτητας. Εφόσον πρόκειται για τεχνική inferior pedicle, ως επιπλέον παρέμβαση έχω καθιερώσει τη σύσφιγξη των μίσχων, επίσης με μόνιμα ράμματα, η οποία φαίνεται να συμβάλλει περαιτέρω στη διατήρηση του αποτελέσματος.

Ακολούθως παρουσιάζεται περίπτωση επέμβασης μειωτικής των μαστών (Εικόνες 1–6).

Εικ. 1–3. Φωτογραφίες πριν από επέμβαση μειωτικής των μαστών, σε ασθενή 38 ετών. Ο δεξιός μαστός σημειώνεται πιο ογκώδης και πτωτικός σε σχέση με τον αριστερό (Εικόνα 2). Εικ. 4–6. Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα στους 18 μήνες μετά την επέμβαση. Μείωση του όγκου και βελτίωση της συμμετρίας των μαστών. Το χειρουργείο πραγματοποιήθηκε με τεχνική inferior pedicle, γεγονός που σημαίνει ότι, λόγω της θέσης τους στα κατώτερα τμήματα των μαστών, οι δερμοϋποδόριοι μίσχοι που μεταφέρουν τις θηλές με τις άλω υφίστανται σε μεγαλύτερο βαθμό τις συνέπειες της βαρύτητας. Παρά ταύτα, το αποτέλεσμα διατηρείται ικανοποιητικό λόγω σύσφιγξης των μίσχων και καθήλωσης αυτών στην περιτονία του θώρακα με μόνιμα ράμματα. Ικανοποιητική και η επούλωση των τομών.

⁽¹⁾Ως παρέγχυμα του μαστού ονομάζουμε τους κάτωθεν του δέρματος ιστούς του μαστού, δηλαδή το υποδόριο λίπος και τον μαζικό αδένα.

⁽²⁾Η υπομαζική αύλακα (ή υπομαζική γραμμή) αντιστοιχεί στη μετάβαση του δέρματος του μαστού στο δέρμα του θώρακα.

⁽³⁾Η επιτυχής μεταφορά ενός μοσχεύματος συνοδεύεται από ανάκτηση της αιμάτωσής του, αλλά όχι και από ανάκτηση της αισθητικότητάς του, λόγω της περιορισμένης διείσδυσης και ανάπτυξης των αισθητήριων νεύρων από τη λήπτρια χώρα στο μόσχευμα. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση των θηλών με τις άλω, όταν μεταφέρονται ως μοσχεύματα: θα ανακτήσουν μεν την αιμάτωσή τους, όχι όμως και την αισθητικότητά τους. Στις πτωτικές γιγαντομαστίες, ωστόσο, αυτό δεν αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα, καθώς, πριν την επέμβαση, είναι σύνηθες για την αισθητικότητα των συμπλεγμάτων θηλών–θηλαίων άλω να σημειώνεται μειωμένη.

⁽⁴⁾Οι υπερτροφικές ουλές εμφανίζονται ως συνέπεια της υπερβολικής ενεργοποίησης κάποιων μηχανισμών μέσω των οποίων εξελίσσεται και ολοκληρώνεται η διαδικασία της επούλωσης. Πέραν της υπερτροφίας, χαρακτηριστικό των ουλών αυτών είναι ότι περιορίζονται στα όρια των ουλών που εξαρχής προβλέπεται να διαμορφωθούν – σε αντίθεση με τα χηλοειδή, τα οποία, αν και παρόμοιας αιτιολογίας με εκείνη των υπερτροφικών ουλών, ξεπερνούν τα παραπάνω όρια. Στην αντιμετώπιση των υπερτροφικών ουλών περιλαμβάνονται διάφορες μέθοδοι, όπως έγχυση στεροειδών ουσιών εντός των βλαβών, πιεστική εφαρμογή φύλλων σιλικόνης, ακτινοβολία, κρυοθεραπεία, υπέρηχοι, laser κ.ά., με ικανοποιητικά, συνήθως, αποτελέσματα. Επί μη ανταπόκρισης, οι συντηρητικές θεραπείες συνδυάζονται με χειρουργική εκτομή των ουλών.

⁽⁵⁾Οι περιτονίες συνιστούν υμένες ή ταινίες που περιβάλλουν ή διαχωρίζουν τα όργανα, τους μύες και τις στοιβάδες των μαλακών μορίων του σώματος. Έχουν ινώδη υφή και αποτελούνται από συνδετικό ιστό, γεγονός που επιτρέπει να συγκρατούνται σε αυτές ράμματα. Η περιτονία του θώρακα διαχωρίζει τους επιπολής από τους εν τω βάθει ιστούς, δηλαδή το παρέγχυμα του μαστού από τον μείζονα θωρακικό μυ.