Η μετωποπροσωπική προώθηση (monobloc advancement technique) αποτελεί επέμβαση της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής που στοχεύει στην προώθηση των οστών του μετώπου και του μέσου τριτημορίου του προσώπου, όταν αυτά εμφανίζονται υποπλαστικά. Οι εν λόγω οστικές διαταραχές παρατηρούνται κυρίως επί συγγενών ανωμαλιών, όπως στα σύνδρομα Crouzon, Apert κ.λπ. Η μετακίνηση των οστών επιτυγχάνεται κατόπιν α) απόσπασής τους από τον υπόλοιπο υγιή σκελετό, μετά την εκτέλεση κατάλληλων οστεοτομιών, β) εφαρμογής μηχανισμού διατατικού εφελκυσμού (distraction osteogenesis). Η επέμβαση περιλαμβάνει τα κάτωθι στάδια:
- Τομή που ξεκινά λίγο πιο επάνω από το αυτί της μίας πλευράς, φέρεται εγκάρσια στο τριχωτό της κεφαλής και καταλήγει επάνω από το αυτί της άλλης πλευράς (στεφανιαία τομή).
- Παρασκευή και κατάσπαση του δέρματος του μετώπου μέχρι τη μεσότητα της ρινός και τα άνω χείλη των ζυγωματικών τόξων, παρασκευή των μαλακών μορίων των κροταφικών περιοχών, παρασκευή του περιοστέου του μετώπου ως κρημνού, παρασκευή του περιοστέου των ζυγωματικών και των οφθαλμικών κόγχων.
- Περιμετρική οστεοτομία του μετωπιαίου οστού και προσωρινή απομάκρυνσή του από το κρανίο.
- Παραμερισμό του εγκεφάλου για δημιουργία χώρου μεταξύ αυτού και της βάσης του κρανίου. Οστεοτομία στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, η οποία εκτείνεται στις οροφές των οφθαλμικών κόγχων και τα άνω–πρόσθια τοιχώματα των κροτάφων.
- Οστεοτομίες των έσω, έξω και κάτω τοιχωμάτων των κόγχων.
- Οστεοτομίες των ζυγωματικών τόξων.
- Ενδοστοματική προσπέλαση και αποκόλληση των πτερυγοϋπερώιων συνδεσμώσεων (για #7–9, βλ. και ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 05 ΝΟΕ 2015).
- Οστεοτομίες στο σώμα της άνω γνάθου, μεταξύ των κάτω τοιχωμάτων των κόγχων και των πτερυγοϋπερώιων συνδεσμώσεων.
- Οστεοτομίες των έσω τοιχωμάτων των ιγμορείων άντρων, καθώς και των ηθμοειδών κυψελών μέχρι το ελεύθερο χείλος της ύνιδας.
Με την εκτέλεση των παραπάνω οστεοτομιών, παρέχεται η δυνατότητα ελεγχόμενης και πλήρους κινητοποίησης των υποπλαστικών οστών του μέσου τριτημορίου του προσώπου. Ακολουθεί μετάθεση του περιοστικού κρημνού του μετώπου στην οροφή των ηθμοειδών κυψελών για στεγανοποίηση του πρόσθιου κρανιακού βόθρου (βλ. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 05 ΝΟΕ 2015), παρεμβολή μοσχεύματος πλατείας περιτονίας μεταξύ του κρημνού και του εγκεφάλου για ενίσχυση της στεγανοποίησης, επανατοποθέτηση και οστεοσύνθεση του μετωπιαίου οστού στο άνω χείλος των οφθαλμικών κόγχων, ανάρτηση των έξω κανθών στα έξω τοιχώματα των κόγχων (έξω κανθοπηξίες) και, τέλος, εφαρμογή εξωτερικού μηχανισμού διατατικού εφελκυσμού.
Σε αδρή περιγραφή, ο μηχανισμός εφελκυσμού αποτελείται από δύο οριζόντια, παράλληλα σκέλη που ενώνονται σχηματίζοντας ημικύκλιο, στη μεσότητα του οποίου προσαρτάται ένας κάθετος άξονας (Σχήμα 1). Τα οριζόντια σκέλη καθηλώνονται με βίδες στη δεξιά και αριστερή πλευρά του σταθερού και ακέραιου τμήματος του κρανίου (δηλ. στις πλευρές του οπίσθιου τμήματός του, όπου δεν έχουν πραγματοποιηθεί οστεοτομίες), ενώ ο κάθετος άξονας συνδέεται μέσω συρμάτων με το κινητό οστικό σύμπλεγμα που έχει προκύψει και, συγκεκριμένα, με τις άνω–έξω γωνίες των οφθαλμικών κόγχων και τις κάτω–έξω γωνίες του απιοειδούς βόθρου (δηλ. της κοιλότητας που αποτελεί το εσωτερικό της ρινός). Η ενεργοποίηση του μηχανισμού συνίσταται σε έλξη των συρμάτων κατόπιν στρέψης ειδικών βιδών του κάθετου άξονα, τα οποία με τη σειρά τους έλκουν και προωθούν το υποπλαστικό σύμπλεγμα άνω γνάθου–μετώπου. Η διάρκεια της προώθησης είναι ανάλογη με τον επιθυμητό βαθμό διόρθωσης του προβλήματος, ενώ ο ρυθμός αυτής δεν ξεπερνά τα 1–2 mm / ημέρα, προκειμένου, εκτός της προώθησης, να επιτυγχάνεται συγχρόνως και οστεοποίηση των κενών που δημιουργούνται μεταξύ των οστών κατά την εξέλιξη της όλης διαδικασίας (βλ. και σχόλια των σχηματικών παραστάσεων στην ενότητα ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 26–27 ΣΕΠ 2014). Εφόσον, τέλος, ολοκληρωθεί η προώθηση, ο μηχανισμός παραμένει στη θέση του ανενεργός και για όσο το δυνατόν περισσότερο χρόνο, λειτουργώντας ως νάρθηκας που προάγει τη σταθεροποίηση του αποτελέσματος.
Σχ. 1. Προφίλ απεικόνιση εφαρμογής εξωτερικού διατατικού εφελκυσμού. Το αριστερό οριζόντιο σκέλος του μηχανισμού έχει σταθεροποιηθεί με βίδες στη σύστοιχη πλευρά του οπίσθιου τμήματος του κρανίου (Χ), ενώ ο κάθετος άξονάς του έχει συνδεθεί μέσω συρμάτων με τα οστά του μέσου τριτημορίου του προσώπου, έτσι ώστε να καθίσταται δυνατή η προώθηση του συμπλέγματος άνω γνάθου–μετώπου (βέλη).