Η διόρθωση της δυσμορφίας του χείλους αποτελεί οπωσδήποτε πρωτεύοντα στόχο στην αντιμετώπιση των σχιστιών χείλους–φατνίου. Συγχρόνως με το χείλος, εν τούτοις, η γενική πρακτική που ακολουθείται είναι να αποκαθίσταται και η συνοδός ρινική δυσμορφία. Με εξαίρεση τις πολύ ήπιες μορφές σχιστιών –όπως κάποιες από τις περιορισμένες–, η συγκεκριμένη ανωμαλία εμφανίζεται απαρέγκλιτα σε κάθε περίπτωση (βλ. ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, Σχήματα 1, 2 & 3–6, αντίστοιχα), ο δε τύπος της δυσμορφίας ποικίλλει ανάλογα με το αν η σχιστία είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Ως εκ τούτου, στις ετερόπλευρες διαμαρτίες παρατηρείται επιπέδωση του σύστοιχου προς τη σχιστία ρώθωνος και του κάτω πλάγιου χόνδρου αυτού, σε συνδυασμό με κλίση του άξονα της στυλίδας προς την πλευρά της σχιστίας (Σχήμα 1), ενώ, στις αμφοτερόπλευρες, η διαταραχή αφορά σε επιπέδωση και των δύο ρωθώνων, με ταυτόχρονη βράχυνση της στυλίδας (Σχήμα 2).
Σχ. 1. Ετερόπλευρη (αριστερή) σχιστία χείλους–φατνίου. Οι διάστικτες επιφάνειες αντιστοιχούν στα φατνιακά τόξα της σχιστίας φατνίου. Ο αριστερός κάτω πλάγιος χόνδρος της μύτης παρατηρείται αποπλατυσμένος (κίτρινο βέλος), ενώ η στυλίδα κλίνει προς την πλευρά της σχιστίας (διακεκομμένη γραμμή ανάμεσα στα μαύρα βέλη).
Σχ. 2. Αμφοτερόπλευρη σχιστία χείλους–φατνίου. Αποπλάτυνση των κάτω πλάγιων χόνδρων της μύτης και βράχυνση της στυλίδας, το ύψος της οποίας περιορίζεται μεταξύ των βελών.
Η δυσμορφία της μύτης στις ετερόπλευρες σχιστίες συνιστά ζήτημα το οποίο, κατά κανόνα, ο πλαστικός χειρουργός δύναται να διαχειρισθεί επαρκώς στον ίδιο χρόνο με τη σχιστία του χείλους. Ωστόσο, κάτι τέτοιο δεν ισχύει και στις αμφοτερόπλευρες, όπου η βράχυνση της στυλίδας μπορεί να είναι σημαντική, καθιστώντας την αποκατάσταση της ρινός δυσχερή και μόνον κατόπιν προσθήκης επιπλέον ουλών. Σημειώνεται ότι, κατά τη γέννηση, το ύψος της στυλίδας στις αμφοτερόπλευρες σχιστίες κυμαίνεται συνήθως από 0 έως 2 mm. Πρακτικά, δηλαδή, ενδέχεται να μην υπάρχει καθόλου στυλίδα (όπως στο Σχήμα 2).
Εκτός από τη βράχυνση της στυλίδας, ένα άλλο ζήτημα που προβληματίζει τον χειρουργό στις αμφοτερόπλευρες σχιστίες, έχει να κάνει με τη διευθέτηση του λεγόμενου προχειλίδιου. Το προχειλίδιο (prolabium) αποτελεί υπόλειμμα του εμβρυϊκού γναθιαίου επάρματος, το οποίο, αντίθετα με ό,τι θα έπρεπε να είχε συμβεί φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν συνενώθηκε με τα δύο, εκατέρωθεν αυτού, έσω ρινικά επάρματα, με αποτέλεσμα να προκύψει αμφοτερόπλευρη σχιστία. Απαρτίζεται από δέρμα, στοματικό βλεννογόνο και οστό, ενώ το πρόβλημα που δημιουργεί σχετίζεται με την ανεξέλεγκτη ανάπτυξή του προς τα εμπρός, προβάλλοντας εκτός της νοητής καμπύλης που σχηματίζουν τα δύο φατνιακά τόξα και δυσκολεύοντας, έτσι, τη διόρθωση της σχιστίας (Σχήματα 3, 4). Το παραπάνω φαινόμενο αποδίδεται στην έλλειψη αντισταθμιστικών δυνάμεων να αποτρέψουν αυτήν την εξέλιξη, λόγω μη συνένωσης του γναθιαίου με τα έσω ρινικά επάρματα.
Στο σημείο αυτό, νομίζω πως αξίζει να παραθέσω ένα σύντομο σχόλιο για τη σημασία του προχειλίδιου, δεδομένης της εσφαλμένης αντίληψης ορισμένων χειρουργών οι οποίοι, ακόμη και σήμερα, εξακολουθούν να πιστεύουν ότι δεν χρησιμεύει σε κάτι. Δηλαδή, το εκλαμβάνουν ως περιττό στην αποκατάσταση της σχιστίας, οπότε το κόβουν και το πετούν. Η συγκεκριμένη, λοιπόν, τακτική είναι απόλυτα λανθασμένη και, άρα, κατακριτέα, καθώς η απώλεια του εν λόγω μορφώματος συνεπάγεται α) απουσία των τεσσάρων άνω τομέων οδόντων (πρόκειται για τα δόντια που ανατέλλουν από το προχειλίδιο), β) υποπλασία της άνω γνάθου κατά τη μελλοντική ανάπτυξη του προσώπου. Επομένως, η διατήρηση του προχειλίδιου θεωρείται ασφαλώς εκ των ων ουκ άνευ.
Σχ. 3. Το προχειλίδιο (Π) αποτελείται από δερμολιπώδη ιστό (α) –στον οποίον περιλαμβάνεται και υποτυπώδης μυϊκή στιβάδα– και από οστό που καλύπτεται από στοματικό βλεννογόνο (γ). Μεταξύ αυτών παρεμβάλλεται επίσης στοματικός βλεννογόνος (β). Σχ. 4. Εμπρόσθια προβολή του προχειλίδιου (βέλος).
Ένα τελευταίο ζήτημα που μπορεί να απασχολήσει τον πλαστικό χειρουργό στις ετερόπλευρες, ιδίως, σχιστίες, αφορά στην ασυμμετρία των φατνιακών τόξων σε σχέση με τη νοητή καμπύλη που σχηματίζει ένα φυσιολογικά ανεπτυγμένο φατνίο. Ενώ, δηλαδή, το υγιές φατνιακό τόξο στην αντίθετη πλευρά της σχιστίας ακολουθεί την εν λόγω καμπύλη, το φατνιακό τόξο στην πλευρά της σχιστίας ενδέχεται να παρατηρείται σε θέση οπισθίως αυτής (Σχήματα 5–8). Τούτο εικάζεται πως οδηγεί στη δημιουργία υπέρμετρων τάσεων κατά τη σύγκλειση της σχιστίας του χείλους –καθώς η απόσταση μεταξύ των μαλακών μορίων των δύο πλευρών είναι μεγαλύτερη από ό,τι εάν το φατνιακό τόξο στην πλευρά της σχιστίας δεν βρισκόταν σε έκτοπη θέση (Σχήματα 9, 10)–, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.
Σχ. 5–8. Οι 4 τύποι ετερόπλευρης σχιστίας φατνίου, ανάλογα με το εύρος της σχιστίας και τη θέση του φατνιακού τόξου στην πλευρά της σχιστίας (πορτοκαλί χρώμα): στενή σχιστία χωρίς παρεκτόπιση του φατνιακού τόξου (Σχ. 5), φαρδιά χωρίς παρεκτόπιση (Σχ. 6), στενή με παρεκτόπιση (Σχ. 7), φαρδιά με παρεκτόπιση (Σχ. 8).
Σχ. 9, 10. Η απόσταση μεταξύ των μαλακών μορίων του χείλους εκατέρωθεν της σχιστίας είναι μεγαλύτερη όταν το φατνιακό τόξο στην πλευρά της σχιστίας παρεκτοπίζεται προς τα πίσω (β>α).
Για τη διόρθωση των ανωμαλιών που περιγράφηκαν παραπάνω, έχει προταθεί η χρήση εξατομικευμένων, ειδικά κατασκευασμένων ναρθήκων, η μέθοδος εφαρμογής των οποίων αποδίδεται με τον αγγλοσαξονικό όρο presurgical orthopedics. Οι συγκεκριμένοι νάρθηκες τοποθετούνται αμέσως μετά τη γέννηση του μωρού και διατηρούνται μέχρι τη χειρουργική αποκατάσταση του χείλους και της ρινός σε ηλικία 3–4 μηνών. Αποτελούνται από μία επίπεδη βάση, η οποία καταλήγει σε μία κάθετη προς αυτήν επιμήκη προέκταση: η βάση εφαρμόζεται ενδοστοματικά, σε στενή επαφή με την υπερώα και τα φατνία, ενώ η προέκταση καταλαμβάνει τον χώρο του ρώθωνος στην πλευρά της σχιστίας. Οι νάρθηκες σταθεροποιούνται με κολλητικές ταινίες στο δέρμα των μαλακών μορίων εκατέρωθεν της σχιστίας, το δε σχήμα τους τροποποιείται σε τακτά χρονικά διαστήματα ανάλογα με την ανάπτυξη του μωρού. Κατ’ αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται α) σταδιακή προώθηση του έκτοπου φατνιακού τόξου στη νοητή επέκταση της καμπύλης του υγιούς τόξου, β) αποκατάσταση της συμμετρίας της μύτης, δεδομένου ότι η αποκλίνουσα στυλίδα λαμβάνει κατακόρυφη θέση στη μέση γραμμή και ο επιπεδωμένος χόνδρος ομόπλευρα της σχιστίας διαμορφώνεται όπως ο αντίστοιχος φυσιολογικός (Σχήματα 11, 12). Σε αμφοτερόπλευρες περιπτώσεις, ο νάρθηκας περιλαμβάνει δύο προεκτάσεις για καθέναν από τους ρώθωνες, καθώς και μία εξωτερική, οριζόντια, επιμήκη προσθήκη, η οποία, στηριζόμενη στις δύο ρινικές προεκτάσεις, πιέζει το προχειλίδιο προς τα πίσω, εξαλείφοντας, έτσι, την προβολή του. Επίσης, η συνδυασμένη εφαρμογή α) ρινικών προεκτάσεων για διαμόρφωση των χόνδρων και ανύψωση των ρωθώνων της μύτης, β) κολλητικής ταινίας στο προχειλίδιο για συνεχή έλξη αυτού προς τα κάτω, συμβάλλει στην επιμήκυνση της στυλίδας (από τα 0–2 mm κατά τη γέννηση, στα 4–7 mm – Σχήμα 13).
Σχ. 11. Οπίσθια παρεκτόπιση του φατνιακού τόξου ομόπλευρα της σχιστίας, αποπλάτυνση του σύστοιχου κάτω πλάγιου χόνδρου, κλίση της στυλίδας προς τη μεριά της σχιστίας. Σχ. 12. Διόρθωση των ανωμαλιών μετά την εφαρμογή νάρθηκα.
Σχ. 13. Εφαρμογή νάρθηκα σε αμφοτερόπλευρη σχιστία. Οι ρινικές προεκτάσεις (ΡΠ) ανυψώνουν τους ρώθωνες (κίτρινα βέλη), ενώ η ταινία (γαλάζιο χρώμα), η οποία επικολλάται στο προχειλίδιο και την κάτω επιφάνεια του νάρθηκα (μαύρο βέλος), έλκει το προχειλίδιο προς τα κάτω. Η οριζόντια προσθήκη (ΟΠ) πιέζει το προχειλίδιο προς τα πίσω (πράσινο βέλος).
Δίχως αμφιβολία, η προεγχειρητική ορθοπεδική –σύμφωνα και με την ακριβή μετάφραση του αγγλοσαξονικού όρου– συνιστά πρακτική με την οποία βελτιώνονται σημαντικά οι ως άνω ανατομικές παρεκκλίσεις, γεγονός που διευκολύνει την αποκατάσταση του χείλους και της ρινός κατά τον χρόνο του χειρουργείου. Με άλλα λόγια, οι διαταραγμένοι ιστοί προετοιμάζονται ώστε η εκτέλεση της επέμβασης να καθίσταται πιο ευχερής. Παρά ταύτα, και αντίθετα με τον αρχικό ενθουσιασμό για τις εντυπωσιακές δυνατότητές της, η μέθοδος δεν έτυχε ευρείας αποδοχής. Και τούτο διότι, όπως αποδείχθηκε στην πορεία επί τη βάσει συγκριτικών μελετών, τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορούσε την αισθητική του χείλους και της ρινός ήταν παρόμοια, είτε είχε προηγηθεί προεγχειρητική ορθοπεδική είτε όχι. Οπότε, λαμβάνοντας υπ’ όψιν και α) την επιπλέον οικονομική επιβάρυνση, β) τις αλλεπάλληλες συνεδρίες ή τις μακρινές μετακινήσεις της οικογένειας σε εξειδικευμένο κέντρο με σκοπό την τροποποίηση κάθε τόσο του νάρθηκα, γ) τη γενικότερη αντίδραση του μωρού και τις δυσκολίες που αυτή συνεπάγεται προκειμένου ο νάρθηκας να τοποθετείται σωστά και να παραμένει, εν συνεχεία, στη θέση του, η μέθοδος τέθηκε τελικά υπό αμφισβήτηση. Ωστόσο, τα παραπάνω ισχύουν μόνο για τις ετερόπλευρες σχιστίες, καθώς στις αμφοτερόπλευρες το όφελος είναι μάλλον ξεκάθαρο: η επιμήκυνση της στυλίδας αποτελεί διόρθωση που είναι αδύνατον να επιτευχθεί με άλλον μη επεμβατικό τρόπο. Δεδομένου, λοιπόν, ότι η συγκεκριμένη παρέμβαση θεωρείται καθοριστική για την αποκατάσταση και την ανάπτυξη της ρινός δίχως ουλές, οι απόλυτες ενδείξεις της προεγχειρητικής ορθοπεδικής περιορίζονται στις αμφοτερόπλευρες περιπτώσεις.