Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις διαρκείς εξελίξεις και τις νέες μεθόδους που τείνουν να καθιερωθούν διεθνώς, η τρέχουσα πρακτική μου σε ό,τι αφορά τις βασικές επεμβάσεις διαχείρισης των σχιστιών χείλους και υπερώας έχει διαμορφωθεί ως εξής:
- Ταυτόχρονη αποκατάσταση α) της σχιστίας του χείλους, β) της σχιστίας της σκληρής υπερώας, γ) της ρινικής δυσμορφίας, στην ηλικία των 3 μηνών, περίπου.
- Σύγκλειση της σχιστίας της σκληρής υπερώας με κινητοποίηση κρημνού από την ύνιδα. Σε ασυνήθεις περιπτώσεις όπου η ύνιδα δεν προσφέρεται, σύγκλειση κατόπιν μεταφοράς κρημνών από τον ρινικό και στοματικό βλεννογόνο εκατέρωθεν της σχιστίας (βλ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήματα 6–9 & 10, 11, αντίστοιχα).
- Αποκατάσταση της μαλακής υπερώας σε ηλικία μεταξύ 6 και 12 μηνών, με τη χρήση μικροσκοπίου (βλ. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ, ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΣΧΙΣΤΙΑΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ).
Σημειώνεται ότι τα παραπάνω δεν αναιρούν τα είδη των επεμβάσεων και τα χρονοδιαγράμματα που παρατίθενται στην ενότητα ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, καθώς η αξιοπιστία αυτών εξακολουθεί διαχρονικά δεδομένη. Ωστόσο, παρακολουθώντας στενά όσα προτείνουν τελευταία ορισμένοι από τους πρωτοπόρους χειρουργούς στο πεδίο των σχιστιών, αλλά και στηριζόμενη στην προσωπική εμπειρία μου από την εφαρμογή και αξιολόγηση του συνόλου των τεχνικών που ακολουθούνται ως σήμερα, εκτιμώ πως οι προαναφερθείσες διαφοροποιήσεις υπερτερούν. Συγκεκριμένα:
- Η επανόρθωση του χείλους και της σκληρής υπερώας σε ένα χειρουργικό στάδιο προσφέρει το πλεονέκτημα της ταυτόχρονης σύγκλεισης των σχιστιών των εν λόγω περιοχών, με συνέπεια την αποτελεσματικότερη σίτιση του μωρού λόγω περιορισμού της ρινικής διαφυγής, από ό,τι εάν η υπερώα διορθωνόταν σε επόμενο χρόνο (Εικόνες 1–6). Επιπλέον, η αποκατάσταση της σκληρής υπερώας συμβάλλει ώστε να μειώνεται το χάσμα της μαλακής, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά τη διόρθωση της μαλακής υπερώας αργότερα.
- Η διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας σε πολύ μικρή ηλικία προλαμβάνει τυχόν δυσάρεστες ψυχολογικές επιπτώσεις, αφενός για τους γονείς, αφετέρου για το παιδί ενώ μεγαλώνει.
- Η μεταφορά κρημνού από την ύνιδα επιτρέπει ασφαλή σύγκλειση της σκληρής υπερώας ανεξάρτητα με το εύρος του χάσματος της σχιστίας (Εικόνες 5, 6). Κατά κανόνα, το ίδιο μπορεί να επιτευχθεί και μετά από κινητοποίηση των βλεννογόνων της υπερώας, αν και στις φαρδιές σχιστίες δεν αποφεύγονται πάντα οι τάσεις κατά τη συρραφή, οπότε ελλοχεύει ο κίνδυνος διάσπασης του χειρουργικού τραύματος και δημιουργίας στοματορρινικού συριγγίου. Επίσης, η παρασκευή κρημνού από την ύνιδα είναι συντομότερη και τεχνικά ευκολότερη σε σχέση με την παρασκευή των βλεννογόνων, και ιδίως του ρινικού.
- Η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου στη διόρθωση της μαλακής υπερώας παρέχει τεράστιες δυνατότητες για ακριβή αποκατάσταση των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών, δηλαδή των μυών εκείνων που είναι κυρίως υπεύθυνοι για την ανάπτυξη της ομιλίας και την κατάποση. Επιπρόσθετα, η αποκατάσταση της μαλακής υπερώας λαμβάνει χώρα σε 3 στρώματα, κατόπιν συρραφής α) του ρινικού βλεννογόνου, β) των μυών, γ) του στοματικού βλεννογόνου, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι πιθανότητες διάσπασης του χειρουργικού τραύματος (Εικόνες 7–9).
Εικ. 1, 2. Ετερόπλευρη σχιστία χείλους, φατνίου, σκληρής και μαλακής υπερώας, σε όψεις ανφάς (αριστερά) και από κάτω προς τα επάνω (δεξιά). Σημειώστε τα διαφορετικά επίπεδα των βάσεων των ρωθώνων (λευκές διακεκομμένες γραμμές), λόγω παρεκτόπισης του δεξιού φατνιακού τόξου (*) προς τα πίσω (βλ. και ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ, Σχήμα 8). Η ύνιδα (Υ) βρίσκεται σε συνέχεια με το υγιές τμήμα της σκληρής υπερώας (μαύρη διακεκομμένη γραμμή) και κλίνει προς την πλευρά της σχιστίας (βλ. και ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήμα 6).
Εικ. 3, 4. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα του ασθενούς των Εικόνων 1, 2, μετά από ταυτόχρονη σύγκλειση των σχιστιών του χείλους και της σκληρής υπερώας. Η σύγκλειση του χείλους έχει λάβει χώρα κατά Millard (βλ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήματα 1–4), ενώ η διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας με ανάρτηση του θόλου του δεξιού ρώθωνος στο δέρμα του δεξιού και του αριστερού θόλου, κατόπιν τοποθέτησης ραμμάτων μέσω της δεξιάς ρινικής κοιλότητας τα οποία διαπερνούν το δέρμα, τους χόνδρους και τον βλεννογόνο. Τα σημάδια των εν λόγω ραμμάτων στο δέρμα της μύτης (Εικ. 3) υποχωρούν πλήρως και παύουν να διακρίνονται μετά από σύντομο διάστημα. Επίσης, το έξω χείλος του δεξιού ρώθωνος έχει μεταφερθεί και καθηλωθεί προς τα έσω με την εφαρμογή εσωτερικού, μόνιμου ράμματος.
Σημείωση: Εφόσον πρόκειται για αξιολόγηση της ποιότητας της διόρθωσης της ρινικής δυσμορφίας σε περιπτώσεις αποκατάστασης σχιστιών, θεωρείται απολύτως απαραίτητο να περιλαμβάνεται και φωτογραφία της μύτης σε λήψη από κάτω προς τα επάνω (worm’s eye view), όπως στην Εικόνα 4. Και τούτο διότι η ανφάς δεν αρκεί, καθώς κατά την προσθιοπίσθια απεικόνιση το ρουθούνι μπορεί να μοιάζει διορθωμένο, ενώ στην πραγματικότητα να εξακολουθεί δύσμορφο (βλ. και Η ΑΤΕΛΗΣ ΣΧΙΣΤΙΑ ΧΕΙΛΟΥΣ, Εικόνες 19, 20). Κάτι ανάλογο ισχύει και επί αξιολόγησης του αποτελέσματος κατόπιν κλασικής ρινοπλαστικής, όπου απαιτείται συνεκτίμηση φωτογραφιών που έχουν ληφθεί υπό ποικίλες γωνίες (βλ. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ, ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ, Η ΕΛΛΙΠΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΣΗ).
Εικ. 5. Πρόκειται για την Εικόνα 2 σε μεγέθυνση, όπου σχεδιάζεται η παρασκευή κρημνού από την ύνιδα για τη σύγκλειση της σκληρής υπερώας (η αποκατάσταση του χείλους έπεται της σύγκλεισης της υπερώας). Οι λευκές γραμμές αντιστοιχούν στην τομή για την κινητοποίηση του κρημνού, η οποία φέρεται κάτω από την αριστερή φατνιακή απόφυση (ΦΑ – διακεκομμένη γραμμή) και, ακολούθως, στο όριο μεταξύ ύνιδας και σκληρής υπερώας, καταλήγοντας 1–2 mm μπροστά από την ακρολοφία της ύνιδας και παραλλήλως αυτής (συμπαγής γραμμή). Το βέλος υποδεικνύει το τόξο περιστροφής του κρημνού. Εικ. 6. Μεταφορά του κρημνού και σύγκλειση της σκληρής υπερώας δίχως τάσεις, παρά το μεγάλο εύρος της σχιστίας. Ο κρημνός δεν διακρίνεται, καθώς το επίπεδό του εκτείνεται κατακόρυφα και πίσω από το χείλος της υπερώας στη δεξιά πλευρά της σχιστίας. Παρά ταύτα, το πρόσθιο τμήμα του είναι αρκετά ευδιάκριτο (μέσα στον κύκλο) και απεικονίζεται να έχει μεταφερθεί στη φατνιακή απόφυση στη δεξιά πλευρά της σχιστίας. Η μετάθεση του εν λόγω τμήματος κρίνεται ως ιδιαιτέρως σημαντική, αφού έτσι επιτυγχάνεται πλήρης διακοπή της επικοινωνίας μεταξύ στόματος και ρινός, γεγονός που συμβάλλει ώστε το μωρό να σιτίζεται φυσιολογικά και χωρίς ρινική διαφυγή. Τα βέλη οριοθετούν τη μετάβαση από τον βλεννογόνο της ύνιδας στο απογυμνωμένο οστό αυτής: η μεν λωρίδα του βλεννογόνου κατά μήκος της ακρολοφίας παρέμεινε άθικτη, δίχως να χρειασθεί να παρασκευασθεί, το δε οστό απογυμνώθηκε από βλεννογόνο και περιόστεο, δεδομένου ότι οι συγκεκριμένοι ιστοί συναποτέλεσαν τον κρημνό. Η εκτεθειμένη οστική επιφάνεια επιθηλιοποιείται αυτόματα σε μερικές εβδομάδες.
Εικ. 7. Σχιστία μαλακής υπερώας. Εικ. 8. Αποκατάσταση της σχιστίας με τη χρήση μικροσκοπίου. Μετά τη συρραφή των τμημάτων του ρινικού βλεννογόνου (ΡΒ) κατά μήκος της μεσότητας της μαλακής υπερώας (διακεκομμένη γραμμή) και πριν τη σύγκλειση του στοματικού βλεννογόνου (ΣΒ), πραγματοποιήθηκε κινητοποίηση και συρραφή των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών (βέλη) προς τη σταφυλή, έτσι ώστε ο κύριος όγκος των μυών να καταλαμβάνει το οπίσθιο τμήμα της υπερώας. Κατ’ αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή αποκατάσταση της λειτουργικότητας της περιοχής. Εικ. 9. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, κατόπιν σύγκλεισης του στοματικού βλεννογόνου.