ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ(1)

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Η ρινοπλαστική συνιστά χειρουργική επέμβαση με την οποία πραγματοποιείται βελτίωση της εμφάνισης της ρινός. Η πρόθεση για τη συγκεκριμένη βελτίωση εκδηλώνεται είτε στη βάση υποκειμενικών κριτηρίων, ως προς το τι εκτιμάται ως μη αποδεκτό στην εικόνα της μύτης, είτε βάσει αντικειμενικών παραμέτρων αλλοίωσης της μορφής της ρινός, όπως επί σχιστίας, τραύματος, εκτομής όγκου κ.τ.λ. Ανάλογα με τα δεδομένα, λοιπόν, αλλά και τα κίνητρα που οδηγούν κάποιον ή κάποια στο χειρουργείο, η ρινοπλαστική μπορεί να είναι επέμβαση αισθητικής ή επανορθωτικής φύσης, αντίστοιχα. Η παρούσα ενότητα αναφέρεται στις αμιγώς αισθητικές περιπτώσεις.

Ανεξαρτήτως δυσμορφίας ή όχι, η ανατομία και η δομή της ρινός ενδέχεται να είναι διαταραγμένες. Έτσι, και παρ’ όλο που δεν προκαλούν κατ’ ανάγκην αλλοίωση της εικόνας, οι ανατομικές αποκλίσεις έχουν συχνά ως συνέπεια την παρακώλυση της διόδου αέρα στη μύτη και, τελικά, της αναπνοής. Επομένως, μία ρινοπλαστική δύναται να στοχεύει στη βελτίωση αφενός της εμφάνισης, αφετέρου της αναπνευστικής λειτουργίας.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Από έξω προς τα έσω, η μύτη αποτελείται από α) δέρμα, β) λίπος, γ) μύες, δ) οστά και χόνδρους, ε) βλεννογόνο. Από τα παραπάνω στοιχεία, εκείνα που καθορίζουν σε μέγιστο βαθμό τη μορφολογία της μύτης είναι τα οστά και οι χόνδροι, ο καλούμενος οστεοχόνδρινος σκελετός της ρινός. Δεδομένου, λοιπόν, ότι η ρινοπλαστική αφορά πρωτίστως σε τροποποίηση και αναδιάταξη των εν λόγω στοιχείων, θεωρώ απαραίτητο να σταθώ στην ανατομία των οστών και των χόνδρων, ούτως ώστε να γίνει καλύτερα κατανοητή η επέμβαση (Σχήματα 1–4).

Ο οστεοχόνδρινος σκελετός της ρινός

Σχ. 1. Ο οστεοχόνδρινος σκελετός της ρινός (το δέρμα, το λίπος, οι μύες και ο βλεννογόνος έχουν απαλειφθεί). Ο σκελετός συγκροτείται από τα ζεύγη των ρινικών οστών (ΡΟ), των άνω πλάγιων χόνδρων (ΑΠΧ) και των κάτω πλάγιων χόνδρων (ΚΠΧ), καθώς και από το ρινικό διάφραγμα (ΡΔ), το οποίο αποτελείται από μία χόνδρινη και μία οστέινη μοίρα (κατά το πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα του, αντιστοίχως). Το διάφραγμα εκτείνεται κάθετα και εντός της ρινός, κατά μήκος α) της συνένωσης των στοιχείων των παραπάνω ζευγών, β) της μέσης γραμμής του εδάφους της μύτης.

 

Άποψη του οστεοχόνδρινου σκελετού, βλέποντας τη μύτη από εμπρός και επάνω.

Σχ. 2. Άποψη του οστεοχόνδρινου σκελετού, βλέποντας τη μύτη από εμπρός και επάνω. Τμήματα των άνω πλάγιων χόνδρων (ΑΠΧ) και του ρινικού διαφράγματος (ΡΔ) καλύπτονται φυσιολογικά από τα ρινικά οστά (ΡΟ) και από τους κάτω πλάγιους χόνδρους (ΚΠΧ), με την έκταση κατά την οποία καλύπτονται να σημειώνεται με τις γαλάζιες και κόκκινες διακεκομμένες γραμμές, αντιστοίχως.

 

Σχ. 3. Άποψη του οστεοχόνδρινου σκελετού, βλέποντας τη μύτη από κάτω. Απεικονίζονται μόνον οι άνω πλάγιοι χόνδροι και το διάφραγμα, δεδομένου ότι οι κάτω πλάγιοι χόνδροι έχουν απαλειφθεί. Τα ρινικά οστά δεν διακρίνονται, καθώς παρεμβάλλονται οι άνω πλάγιοι χόνδροι. Η γωνία φ αντιστοιχεί στη γωνία της έσω ρινικής βαλβίδας,(I)το άνοιγμα της οποίας κυμαίνεται μεταξύ 10o και 15ο. Σχ. 4. Το Σχήμα 3, μετά την προσθήκη των κάτω πλάγιων χόνδρων. Το περίγραμμα του στομίου του ρώθωνος (κόκκινη γραμμή) οριοθετεί την έξω ρινική βαλβίδα,(II) η σταθερότητα της οποίας εξαρτάται κυρίως από το άνω και κεντρικό τμήμα του κάτω πλάγιου χόνδρου (διάστικτη επιφάνεια – η μη διάστικτη επιφάνεια του χόνδρου αντιστοιχεί στο κάτω τμήμα αυτού).(III)

(I) Ως έσω ρινική βαλβίδα περιγράφεται το τριγωνικό άνοιγμα μεταξύ α) του κάτω χείλους του άνω πλάγιου χόνδρου, β) του διαφράγματος, γ) του εδάφους του ρώθωνος. Από πρακτικής απόψεως, η αναφορά στην έσω ρινική βαλβίδα σχετίζεται πρωτίστως με τη γωνία ανάμεσα στον άνω πλάγιο χόνδρο και το διάφραγμα (γωνία φ στο Σχήμα 3). Το  ιδιαίτερο λειτουργικό χαρακτηριστικό της γωνίας συνίσταται στην εναλλάξ στένωση και διεύρυνση αυτής, κατά την εισπνοή και εκπνοή, αντιστοίχως. Ως εκ τούτου, και δεδομένου ότι το άνοιγμα της γωνίας σε ηρεμία δεν ξεπερνά τις 15ο, ενδέχεται να σημειώνεται δυσχέρεια στην είσοδο του αέρα στη μύτη όταν η γωνία είναι μικρότερη των 10ο.

(II) Η έξω ρινική βαλβίδα αποτελείται από α) το ελεύθερο χείλος του ρώθωνος, β) το έδαφος του ρώθωνος, γ) τη στυλίδα (για την οποία βλ. Σχήμα 5). Το κυρίαρχο λειτουργικό στοιχείο της βαλβίδας είναι το ελεύθερο χείλος του ρώθωνος, η σταθερότητα του οποίου εξαρτάται από το άνω και κεντρικό τμήμα του κάτω πλάγιου χόνδρου. Η έξω ρινική βαλβίδα λειτουργεί με τρόπο αντίθετο από εκείνον της έσω: διευρύνεται κατά τη βαθιά εισπνοή, ενώ επανέρχεται στο αρχικό της σχήμα κατά την εκπνοή. Επί στένωσης ή έλλειψης σταθερότητας της έξω ρινικής βαλβίδας, μπορεί να προκαλείται δυσχέρεια εισόδου αέρα στη μύτη. Η εν λόγω διαταραχή παρατηρείται είτε επί δομικής ανωμαλίας του ρώθωνος είτε ως συνέπεια άστοχων χειρουργικών παρεμβάσεων.

(III) Με βάση την ιατρική ορολογία, τα άνω, κεντρικά και κάτω τμήματα των κάτω πλάγιων χόνδρων αποτελούν τα έξω, μεσαία και έσω σκέλη των χόνδρων (lateral, middle, medial crura). Για λόγους απλούστευσης, όμως, στο κείμενο χρησιμοποιούνται οι όροι ‘‘άνω’’, ‘‘κεντρικά’’ και ‘‘κάτω τμήματα’’.

Οι χειρουργικές παρεμβάσεις σε μία ρινοπλαστική ποικίλλουν ανάλογα με τα προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπισθούν. Σε αυτά περιλαμβάνονται οι δυσμορφίες της ράχης της μύτης, του ακρορρινίου, της στυλίδας και των ρωθώνων, όπως επίσης οι διαταραχές της αναπνοής λόγω σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, στένωσης των ρινικών βαλβίδων, υπερτροφίας των κάτω ρινικών κογχών.(2) Στο Σχήμα 5 απεικονίζεται μία όμορφη, όπως θα λέγαμε, μύτη, ενώ στο Σχήμα 6 μία μύτη που θα μπορούσε να ήταν υποψήφια για διόρθωση.

Σχ. 5. Απεικόνιση των βασικότερων περιοχών της ρινός, η χωρίς παρεκκλίσεις διαμόρφωση και αρμονική διάταξη των οποίων καθιστούν μία μύτη αισθητικά αποδεκτή. [Ρ]: ράχη της μύτης, [Δ]: ρινικό διάφραγμα, [Α]: ακρορρίνιο, [Σ]: στυλίδα. Το σχήμα της ράχης της μύτης καθορίζεται από τα ρινικά οστά και τους άνω πλάγιους χόνδρους, το σχήμα του ακρορρινίου από τα άνω και κεντρικά τμήματα των κάτω πλάγιων χόνδρων, ενώ της στυλίδας από τα κάτω τμήματα των κάτω πλάγιων χόνδρων, με το διάφραγμα να συνιστά ουσιαστικό συνδετικό στοιχείο στη διαμόρφωση και των τριών παραπάνω περιοχών. Σχ. 6. Μύτη με ατέλειες λόγω α) ύβου της ράχης, β) ανεπαρκούς προβολής του ακρορρινίου, το οποίο σημειώνεται ογκώδες και πτωτικό, γ) σκολίωσης ρινικού διαφράγματος (ροζ χρώμα), η οποία έχει προκαλέσει αλλοίωση του περιγράμματος του αριστερού ρώθωνος. Επίσης, το σκολιωτικό διάφραγμα μπορεί να συνεπάγεται και δυσχέρεια στην αναπνοή.

Σύμφωνα και με το παράδειγμα του Σχήματος 6, μία τυπική ρινοπλαστική μπορεί να περιλαμβάνει α) αφαίρεση ύβου και χαμήλωμα της ράχης της μύτης, κατόπιν εκτομής τμημάτων των άνω πλάγιων χόνδρων, των ρινικών οστών και του διαφράγματος, β) μείωση του όγκου, ανόρθωση και προβολή του ακρορρινίου, κατόπιν εκτομής τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων, γ) ευθυγράμμιση του διαφράγματος, κατόπιν εκτομής του σκολιωτικού τμήματός του, δ) συνδυασμό των παραπάνω. Η αναδιαμόρφωση του οστεοχόνδρινου σκελετού ενδέχεται να απαιτεί και χρήση χόνδρινων μοσχευμάτων, τα οποία είθισται να λαμβάνονται από το αφαιρεθέν διάφραγμα ή / και το πτερύγιο του ωτός. Οι ως άνω χειρουργικές παρεμβάσεις έχουν ως αποτέλεσμα τη διόρθωση αφενός των αισθητικών προβλημάτων, αφετέρου των διαταραχών της αναπνοής λόγω ανωμαλιών του διαφράγματος, των ρινικών βαλβίδων κ.τ.λ. Η επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει και οστεοτομίες στα ρινικά οστά, προκειμένου να επιτευχθεί μετάθεση των οστών προς τη μέση γραμμή και, μέσω αυτών, των άνω πλάγιων χόνδρων, με στόχο τη σύγκλειση τυχόν χάσματος που προκύπτει στη ράχη της μύτης μετά την αφαίρεση ύβου (Σχήματα 7–11).

Σχ. 7. Η μύτη του Σχήματος 6, μετά την αφαίρεση α) του ύβου, β) τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων, γ) του σκολιωτικού τμήματος του διαφράγματος. Η αχνή πράσινη γραμμή αντιστοιχεί στην οστεοτομία του αριστερού ρινικού οστού (η οστεοτομία του δεξιού δεν διακρίνεται). Απεικονίζεται και το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς οστού (πορτοκαλί χρώμα), το οποίο συνιστά την οστέινη συνέχεια του διαφράγματος προς τα πίσω. Σχ. 8. Η μύτη των Σχημάτων 6, 7, μετά τη διόρθωση των ατελειών της. Εξομάλυνση της ράχης, επαρκής ανόρθωση και προβολή του ακρορρινίου. Η ευθυγράμμιση του διαφράγματος έχει ως αποτέλεσμα την αποκατάσταση του περιγράμματος του στομίου του  αριστερού ρώθωνος και, εφόσον υπήρχε δυσχέρεια στην αναπνοή, τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας.

 

Σχ. 9. Άποψη της μύτης από κάτω, όπου σημειώνεται στένωση των έσω ρινικών βαλβίδων (γωνία φ<10ο – βλ. και Σχήματα 3, 4). Οι κάτω πλάγιοι χόνδροι έχουν απαλειφθεί. Σχ. 10. Διεύρυνση του ανοίγματος των έσω ρινικών βαλβίδων (φ΄>φ), κατόπιν τοποθέτησης χόνδρινων μοσχευμάτων (ροζ χρώμα) ανάμεσα στους άνω πλάγιους χόνδρους και το διάφραγμα. Στην καθημερινή πρακτική, τα εν λόγω μοσχεύματα συνηθίζεται να αναφέρονται ως spreader grafts, σύμφωνα με την αγγλοσαξονική τους ονομασία.

 

Άποψη της μύτης από εμπρός και επάνω, προκειμένου να απεικονισθεί το πραγματικό μήκος των spreader grafts (ροζ χρώμα)

Σχ. 11. Άποψη της μύτης από εμπρός και επάνω, προκειμένου να απεικονισθεί το πραγματικό μήκος των spreader grafts (ροζ χρώμα). Τα περιφερικά τμήματα των μοσχευμάτων (διάστικτες γραμμές) καλύπτονται από τους κάτω πλάγιους χόνδρους.

Σε ό,τι αφορά τη χειρουργική προσπέλαση, η ρινοπλαστική πραγματοποιείται είτε με κλειστή είτε με ανοικτή μέθοδο (κλειστή ή ανοικτή ρινοπλαστική). Στην κλειστή μέθοδο, οι τομές τοποθετούνται μόνο στον βλεννογόνο, δηλαδή εσωτερικά της μύτης και όχι στο δέρμα. Αντίθετα, στην ανοικτή μέθοδο προστίθεται τομή και στο δέρμα. Η διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών έγκειται στο γεγονός ότι με την ανοικτή μέθοδο επιτυγχάνεται πλήρης ανάσπαση του δέρματος και των μαλακών μορίων της μύτης. Έτσι, παρέχεται η δυνατότητα στον χειρουργό να διαχειρίζεται τον οστεοχόνδρινο σκελετό υπό άμεση όραση, έχοντας απόλυτη άνεση να προβαίνει σε κάθε είδους διόρθωση, ανεξαρτήτως βαθμού δυσκολίας. Το εν λόγω πλεονέκτημα περιορίζεται σημαντικά με την κλειστή μέθοδο, η οποία, ωστόσο, δεν απαιτεί δερματική τομή (Σχήματα 12, 13).

Σχ. 12. Απεικόνιση των τομών (κόκκινες διακεκομμένες γραμμές) στην κλειστή μέθοδο. Οι τομές εκτείνονται εσωτερικά της ρινός, παράλληλα με τα ελεύθερα χείλη των ρωθώνων και τον άξονα της στυλίδας. Σχ. 13. Επί ανοικτής μεθόδου, οι τομές είναι παρόμοιες με της κλειστής, με τη διαφορά ότι ενώνονται κατόπιν προσθήκης μίας επιπλέον τομής στο δέρμα της στυλίδας (βέλος, κόκκινη συμπαγής γραμμή). Κατ’ αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται ανάσπαση του δέρματος και των μαλακών μορίων της μύτης. Η επιπλέον τομή τοποθετείται στο στενότερο τμήμα της στυλίδας, ενώ προτιμάται να μην είναι ευθεία ώστε να αποφεύγεται τυχόν ρίκνωση της μετεγχειρητικής ουλής, καθώς η ρίκνωση καθιστά την ουλή ευδιάκριτη.

Σε περίπτωση, τέλος, που απαιτούνται οστεοτομίες των ρινικών οστών, αυτές πραγματοποιούνται επίσης με κλειστή ή ανοικτή μέθοδο. Εφόσον επιλέγεται η κλειστή, εκτελούνται διαμέσου του βλεννογόνου, λίγο πιο κάτω από την έξω συμβολή των ρινικών οστών με τους άνω πλάγιους χόνδρους. Επί ανοικτής μεθόδου, οι οστεοτομίες εκτελούνται μέσω δύο δερματικών τομών στις περιοχές των οστών. Το μήκος των τομών είναι ελάχιστο (1–2 mm), οπότε οι μετεγχειρητικές ουλές πρακτικά δεν διακρίνονται. Η ανοικτή μέθοδος πλεονεκτεί της κλειστής, δεδομένου ότι οι οστεοτομίες διεξάγονται υπό απόλυτο έλεγχο και με μεγαλύτερη ευκολία και ακρίβεια.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΥΛΕΣ

Επί κλειστής ρινοπλαστικής, οι μετεγχειρητικές ουλές βρίσκονται όλες στον βλεννογόνο, δηλαδή στο εσωτερικό της ρινός και όχι στο δέρμα. Συνεπώς δεν είναι εμφανείς. Επί ανοικτής μεθόδου, η μόνη ουλή που μπορεί να διακρίνεται είναι αυτή στη στυλίδα, καθώς οι ουλές στις περιοχές των οστεοτομιών είναι πολύ δύσκολο να αναγνωρισθούν. Λαμβάνοντας, πάντως, υπ’ όψιν ότι η επούλωση των τομών στη ρινοπλαστική εξελίσσεται γενικώς ιδιαίτερα ικανοποιητικά, η ουλή στη στυλίδα είναι στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσδιάκριτη (βλ. Εικόνα 8, στην ενότητα ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ).

Επίσης σημειώνεται ότι, ανεξάρτητα με την επιλογή της μεθόδου, κλειστής ή ανοικτής, δερματικές τομές ενδέχεται να προστεθούν και στις περιοχές των ρωθώνων, όταν απαιτούνται περαιτέρω χειρουργικές παρεμβάσεις (βλ. Σχήματα 31, 32, στην ενότητα ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ). Παρά ταύτα, η επούλωση είναι κι εδώ ικανοποιητική.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Οι ιδιαιτερότητες της ρινοπλαστικής ως επέμβασης είναι πολλές. Κατά τη γνώμη μου, οι πιο σημαντικές έχουν ως ακολούθως:

  • Η ρινοπλαστική θεωρείται μακράν η πιο απαιτητική από τις αισθητικές επεμβάσεις. Αποφεύγοντας να επικαλεσθώ την προσωπική εμπειρία μου, τονίζω μόνο πως αυτό αποτελεί διαπίστωση ορισμένων από τους κορυφαίους πλαστικούς χειρουργούς παγκοσμίως, σύγχρονων και παλαιότερων.
  • Πέραν των δεξιοτήτων του, ο πλαστικός χειρουργός που ασχολείται με τη ρινοπλαστική θα πρέπει να έχει αναπτύξει και την αισθητική του αντίληψη, έτσι ώστε να υπολογίζει σωστά τις αλλαγές που χρειάζεται μία μύτη. Αυτό σημαίνει ότι τα νέα χαρακτηριστικά που προσδίδει στη μύτη, τα οποία αφορούν στο μήκος της, το ύψος της ράχης, τη θέση και προβολή του ακρορρινίου κ.τ.λ., επιβάλλεται να εναρμονίζονται απόλυτα με τα υπόλοιπα στοιχεία του προσώπου του ατόμου που χειρουργείται. Για παράδειγμα, μία σχετικά κοντή ή λεπτή μύτη δεν ταιριάζει με ένα μακρύ ή ευμέγεθες πρόσωπο, αντιστοίχως. Ο σχεδιασμός της ρινοπλαστικής, επομένως, απαιτεί υψηλή αίσθηση του πλαστικού χειρουργού γύρω από το αρμονικό και ωραίο.
  • Η αφαίρεση τμημάτων των οστών και των χόνδρων έχει ως συνέπεια τη μείωση της επιφάνειας και του όγκου του σκελετού, όπως και την αποδυνάμωση αυτού ως μέσου στήριξης των υπερκείμενων μαλακών μορίων και του δέρματος. Ως εκ τούτου χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή εκ μέρους του χειρουργού ως προς το τι αφαιρεί.
  • Αντίθετα με τη συνήθως ικανοποιητική πορεία των ουλών κατόπιν τομών στο δέρμα και τον βλεννογόνο, η εξέλιξη της επούλωσης στο εσωτερικό της ρινός δεν είναι προβλέψιμη. Το φαινόμενο σχετίζεται με α) την έκταση της εσωτερικής ουλοποίησης, η οποία είναι ανάλογη με την κατά κανόνα μεγάλη αποκόλληση των μαλακών μορίων από τα οστά και τους χόνδρους, β) τις ιδιότητες των ουλών γενικά, οι οποίες στερούνται ελαστικότητας και είναι ανένδοτες ως ιστοί, έχοντας συγχρόνως την τάση να ρικνώνονται και να τραβούν τα μαλακά μόρια που βρίσκονται γύρω τους, γ) τις παρεμβάσεις στον οστεοχόνδρινο σκελετό, οι οποίες επιφέρουν ελάττωση της αντοχής του απέναντι στην ουλή. Έτσι, και δοθέντος ότι δεν υπάρχει πρόγνωση αναφορικά με τον τρόπο αλληλεπίδρασης των ως άνω παραμέτρων και συνθηκών, μία άρτια εκτελεσμένη επέμβαση μπορεί ενίοτε να μην καταλήγει στο επιθυμητό αισθητικό αποτέλεσμα.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν παρατηρούνται. Αιμορραγία ή επιμόλυνση εμφανίζονται σε πολύ μικρό ποσοστό. Παρά ταύτα, προβλήματα σημειώνονται, και μάλιστα αρκετά συχνά· συνήθως, όμως, αυτά δεν συνιστούν επιπλοκές, αλλά συνέπειες ελλιπούς σχεδιασμού ή κακής τεχνικής. Επίσης, ένα μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε υπέρμετρη εσωτερική ουλοποίηση. Ως τυπικά προβλήματα παρατίθενται κατ’ αρχήν οι αισθητικές ατέλειες ή δυσμορφίες, όπως:

  • Απόκλιση του άξονα της μύτης από τη μέση γραμμή.
  • Υπολειμματικός ύβος στη ράχη της μύτης.
  • Καθίζηση της ράχης (saddle deformity).
  • Μη συμπλησίαση των ρινικών οστών στη μέση γραμμή, μετά την αφαίρεση ύβου (open roof).
  • Διαχωρισμός των ρινικών οστών από τους άνω πλάγιους χόνδρους (inverted V deformity).
  • Οστική προβολή, σαν σκαλοπάτι, στις περιοχές των οστεοτομιών (step deformity).
  • Ανεπαρκής προβολή του ακρορρινίου, με ογκώδες το ανώτερο τμήμα του (supratip ή parrot beak deformity).
  • Υπερβολική προβολή του ακρορρινίου (Pinocchio tip).
  • Στενό ακρορρίνιο (pinched nasal tip ή pinched nose).
  • Ασυμμετρία των στομίων των ρωθώνων.
  • Κρεμάμενη στυλίδα (hanging columella).
  • Ανεπαρκής προβολή της στυλίδας (retracted columella).

Με υποδείγματα τα Σχήματα 14, 15, 17, 18, 26 και 27 (λευκό φόντο), ορισμένες από τις ως άνω διαταραχές απεικονίζονται στα Σχήματα 16, 19–25 και 28–30 (ροζ φόντο). Προσοχή έχει δοθεί ώστε οι διαταραχές να μην εμφανίζονται ως γκροτέσκ ή καρικατούρες (δηλ. σε ακραία μορφή), παρά ως ήπιες, πλην όμως αντιληπτές αποκλίσεις από ό,τι θεωρείται αισθητικά φυσιολογικό. Κατ’ αυτόν τον τρόπο νομίζω πως ο βαθμός της ακρίβειας που απαιτείται εκ μέρους του πλαστικού χειρουργού θα γίνει πιο κατανοητός, καθώς, από πλευράς τεχνικής, ένα καλό από ένα κακό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα απέχουν στην ουσία ελάχιστα. Για λόγους που διευκολύνουν τον αναγνώστη, τα υποδείγματα των Σχημάτων 14, 15 επαναλαμβάνονται σε κάποιες περιπτώσεις.

Σχ. 14. Μύτη υποψήφια για ρινοπλαστική, λόγω ύβου στη ράχη και ανεπαρκούς προβολής του ακρορρινίου της. Οι παρεμβάσεις προκειμένου να διορθωθούν οι ανωμαλίες συνίστανται σε α) αφαίρεση του ύβου, κατόπιν εκτομής τμημάτων των ρινικών οστών, των άνω πλάγιων χόνδρων και του διαφράγματος, β) περιστροφή του ακρορρινίου προς τα επάνω, κατόπιν εκτομής των άνω τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων, γ) ανόρθωση του ακρορρινίου, κατόπιν εκτομής του κατώτερου τμήματος του διαφράγματος στη στυλίδα (το διάφραγμα δεν απεικονίζεται). Σχ. 15. Αρμονικό αισθητικό αποτέλεσμα, μετά τη σωστή εκτέλεση των παραπάνω χειρουργικών παρεμβάσεων. Σχ. 16. Καθίζηση της ράχης της μύτης (saddle deformity, βέλη). Η ανωμαλία θα είχε αποφευχθεί εάν ο χειρουργός ήταν πιο συντηρητικός ως προς τις εκτομές των ρινικών οστών, των άνω πλάγιων χόνδρων και του διαφράγματος.

 

Σχ. 17. Μύτη με ανάλογες δυσμορφίες και ανάλογες απαιτούμενες διορθώσεις με εκείνες της μύτης του Σχήματος 14. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, όμως, ο ύβος είναι μικρότερος, ενώ οι κάτω πλάγιοι χόνδροι μακρύτεροι. Σχ. 18. Αρμονικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, μετά την ορθή εκτέλεση των προβλεπόμενων διορθώσεων. Σχ. 19. Υπέρμετρη προβολή του ακρορρινίου (Pinocchio tip), αφενός λόγω πιο εκτεταμένης αφαίρεσης τμημάτων των ρινικών οστών, των άνω πλάγιων χόνδρων και του διαφράγματος (σε σχέση με το Σχήμα 18), αφετέρου πιο περιορισμένης εκτομής των άνω τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων, με συνέπεια την αδυναμία περιστροφής των χόνδρων και του ακρορρινίου προς τα επάνω.    

 

Σχ. 20. Η μύτη του Σχήματος 14, κατόπιν σωστής εκτομής του ύβου, αλλά υπέρμετρης εκτομής των κάτω πλάγιων χόνδρων (βέλη – σύγκριση με Σχήμα 15). Σχ. 21. Η υπερβολική εκτομή των κάτω πλάγιων χόνδρων συνεπάγεται απώλεια της σταθερότητας της δομής και του σχήματός τους. Ως αποτέλεσμα, η μύτη εμφανίζεται όπως εάν πιεζόταν ανάμεσα σε δύο δάκτυλα, στον αντίχειρα και τον δείκτη, καθώς οι ρώθωνες χάνουν τη στήριξή τους και τα στόμιά τους στενεύουν (pinched nasal tip ή pinched nose, κόκκινες διακεκομμένες γραμμές). Τα παραπάνω μπορεί να οδηγήσουν σε αναπνευστική δυσχέρεια λόγω ανεπάρκειας των έξω ρινικών βαλβίδων (κόκκινες συμπαγείς γραμμές).      

 

Σχ. 22. Η μύτη του Σχήματος 14, η οποία, παρά τη σωστή διόρθωση των ανωμαλιών της (όπως, δηλαδή, στο Σχήμα 15), εμφανίζεται με ογκώδες ακρορρίνιο και ανεπαρκή προβολή αυτού (supratip ή parrot beak deformity, κόκκινη διακεκομμένη γραμμή). Το φαινόμενο αποδίδεται σε υπερβολική εσωτερική ουλοποίηση, στην περιοχή ανάμεσα στους άνω και κάτω πλάγιους χόνδρους (γκρι διάστικτη επιφάνεια). Ανάλογη εικόνα μπορεί να σημειώνεται και κατόπιν άστοχων χειρουργικών παρεμβάσεων, με πιο συχνές εκείνες που αφορούν στη δυσανάλογη αφαίρεση τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων και της ράχης του διαφράγματος.

 

Σχ. 23, 24. Η μύτη του Σχήματος 15, η οποία εμφανίζεται με κρεμάμενη στυλίδα (hanging columella). Σύμφωνα με τον όρο, η στυλίδα προβάλλει περισσότερο από τη φυσιολογική απόσταση των 1–2 mm κάτω από το κάτω χείλος των ρωθώνων, σε όψη προφίλ. Ως συνέπεια της ανωμαλίας, οι ρώθωνες εμφανίζονται διευρυμένοι κατά τον κάθετο άξονα (κόκκινα διπλά βέλη). Συνήθως η διαταραχή οφείλεται σε α) ανεπαρκή αφαίρεση του τμήματος του διαφράγματος στη στυλίδα (πορτοκαλί βέλος στο Σχήμα 23), οπότε η στυλίδα προβάλλει πιο πολύ από το κανονικό, β) υπέρμετρη εκτομή των άνω τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων (πορτοκαλί βέλος στο Σχήμα 24), οπότε οι ρώθωνες τραβιούνται προς τα επάνω, με αποτέλεσμα η στυλίδα να φαίνεται περισσότερο, γ) συνδυασμό των παραπάνω. Δεδομένου ότι η αντιμετώπιση του προβλήματος εξαρτάται από την αιτία που το προκάλεσε, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην αξιολόγηση της κάθε περίπτωσης.

 

Σχ. 25. Η μύτη του Σχήματος 15, η οποία εμφανίζεται με ανεπαρκή προβολή της στυλίδας κάτωθεν του κάτω χείλους των ρωθώνων (retracted columella, βέλος). Ως συνέπεια της ανωμαλίας, το άνοιγμα των ρωθώνων σε όψη προφίλ σημειώνεται περιορισμένο, ενώ σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί ακόμα και να μην διακρίνεται. Η διαταραχή οφείλεται σε υπέρμετρη εκτομή του τμήματος του διαφράγματος στη στυλίδα.

 

Σχ. 26, 27. Απεικόνιση του οστεοχόνδρινου σκελετού, όπως βλέπουμε τη μύτη από κάτω. Τα Σχήματα αντιστοιχούν στο επίπεδο της επικάλυψης των άνω πλάγιων χόνδρων και του διαφράγματος από τα ρινικά οστά (ΡΟ), τα οποία συνέχονται με την άνω γνάθο (ΑΓ). Αριστερά: σχεδιασμός για την εκτομή του ύβου (μαύρα βέλη – ο ύβος περικλείεται από την γκρι επιφάνεια) και για την εκτέλεση οστεοτομιών (πορτοκαλί βέλη). Σημειώνεται πως οι οστεοτομίες δεν λαμβάνουν χώρα στο επίπεδο των ραφών των ρινικών οστών με την άνω γνάθο (πράσινα βέλη), αλλά όσο το δυνατόν χαμηλότερα (δηλ. όχι όπως στο Σχήμα 7, όπου, για λόγους απλούστευσης, η οστεοτομία που έχει σχεδιασθεί εμφανίζεται κατά μήκος της ραφής του αριστερού ρινικού). Δεξιά: αφαίρεση του ύβου και ολοκλήρωση των οστεοτομιών. Τα ρινικά οστά και οι άνω πλάγιοι χόνδροι έχουν μετατοπισθεί στη μέση γραμμή, αποκαθιστώντας το έλλειμμα που προέκυψε μετά την αφαίρεση του ύβου. Οι χαμηλές οστεοτομίες διασφαλίζουν την ομαλή συνέχεια των ρινικών οστών με την άνω γνάθο (κόκκινες γραμμές – σύγκριση με Σχήμα 30).

 

Σχ. 28. Ατελείς οστεοτομίες (πορτοκαλί βέλη) και αδυναμία μετάθεσης των ρινικών οστών και των άνω πλάγιων χόνδρων προς τη μέση γραμμή. Ως εκ τούτου, το έλλειμμα που προκύπτει μετά την εκτομή του ύβου δεν καλύπτεται, με την ανωμαλία στη ράχη της μύτης να είναι συχνά εμφανής (open roof, μαύρο βέλος). Σχ. 29. Απώλεια της συνοχής των άνω πλάγιων χόνδρων με τα ρινικά οστά (μοβ επιφάνεια) και υποχώρηση των χόνδρων εντός της κοιλότητας της ρινός, προς τα κάτω και προς τη μέση γραμμή. Ως αποτέλεσμα, τα κατώτερα χείλη των ρινικών οστών μπορεί να είναι εμφανή στη ράχη της μύτης, προκαλώντας δυσμορφία που μοιάζει με ανάστροφο V (inverted V deformity, κόκκινη γωνιώδης γραμμή στο ένθετο σχέδιο). Σχ. 30. Σκαλοπάτι και δυσμορφία στις περιοχές των οστεοτομιών (step deformity, κόκκινες γωνιώδεις γραμμές), λόγω εκτέλεσής τους σε υψηλότερο επίπεδο από ό,τι προβλέπεται. Η ανωμαλία θα είχε αποφευχθεί εάν οι οστεοτομίες είχαν πραγματοποιηθεί πιο χαμηλά (μαύρες διακεκομμένες γραμμές).

Πέραν των αισθητικών αποκλίσεων και δυσμορφιών, στις ειδικές επιπλοκές που συνοδεύουν τη ρινοπλαστική περιλαμβάνονται και οι διαταραχές της αναπνοής. Οι συγκεκριμένες ανωμαλίες αφορούν στην παρακώλυση της διόδου αέρα στη μύτη και οφείλονται είτε σε μη διόρθωση προβλημάτων που προϋπήρχαν είτε σε επιζήμιες χειρουργικές παρεμβάσεις που διαταράσσουν μία προεγχειρητικά φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. Ως κυριότερες αιτίες αναπνευστικής δυσχέρειας μετεγχειρητικά, σημειώνονται οι εξής:

  • Ανεπαρκής διόρθωση σκολίωσης ρινικού διαφράγματος.
  • Στένωση έσω ρινικών βαλβίδων, η οποία προϋπήρχε και δεν διορθώθηκε. Επίσης, η ανωμαλία μπορεί να εμφανίζεται κατόπιν αφαίρεσης ύβου και σχετίζεται είτε με ανεπαρκή χειρουργική τεχνική είτε με υπέρμετρη εσωτερική ουλοποίηση. Εφόσον κατά τη διάρκεια της επέμβασης εκτιμηθεί ως πιθανό το ενδεχόμενο στένωσης, απαιτούνται spreader grafts (βλ. Σχήματα 9–11).
  • Στένωση έξω ρινικών βαλβίδων, λόγω υπέρμετρης εκτομής τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων (βλ. Σχήματα 20, 21) ή λόγω υπέρμετρης εκτομής τμημάτων των ρωθώνων ή / και του εδάφους αυτών (Σχήματα 31, 32).
  • Μη διόρθωση υπερτροφικών κάτω ρινικών κογχών.

Σχ. 31, 32. Αριστερά: το χείλος του δεξιού ρώθωνος προβάλλει υπέρμετρα προς τα έξω (κόκκινη διακεκομμένη γραμμή). Η ανωμαλία αποκαθίσταται κατόπιν σφηνοειδούς εκτομής τμήματος του ρώθωνος (modified Weir excision, μαύρες διάστικτες γραμμές), με την άνω τομή να σχεδιάζεται στο χείλος του ρώθωνος και την κάτω κατά μήκος της συμβολής του ρώθωνος με το άνω χείλος (πορτοκαλί βέλος). Ο αριστερός ρώθων έχει ήδη διορθωθεί. Δεξιά: φαρδύς δεξιός ρώθων (κόκκινο διπλό βέλος), λόγω διεύρυνσης του εδάφους του. Η ανωμαλία διορθώνεται επίσης με σφηνοειδή εκτομή, με τη διαφορά ότι εδώ απαιτείται εκτομή τμήματος του εδάφους (μαύρες διάστικτες γραμμές). Ως εκ τούτου, η άνω τομή σχεδιάζεται στη συμβολή του ρώθωνος με το άνω χείλος (πορτοκαλί βέλος) και η κάτω στο άνω χείλος. Ο αριστερός ρώθων έχει ήδη διορθωθεί. Εάν οι εκτομές του χείλους του ρώθωνος ή του εδάφους αυτού είναι υπέρμετρες, τότε ενδέχεται να διαταραχθεί η αναπνοή λόγω στένωσης των ρωθώνων και των έξω ρινικών βαλβίδων.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

Η μέχρι τώρα παράθεση πολυάριθμων απεικονίσεων και εκτεταμένων σχολίων έχει έναν απλό αλλά ουσιαστικό, εκτιμώ, στόχο: να καταστεί απολύτως σαφές στους ενδιαφερόμενους ή μη ειδικούς πως η ρινοπλαστική συνιστά χειρουργείο υψηλών απαιτήσεων. Η ανατομία είναι περίπλοκη και οι ιδιαιτερότητές της ποικίλες, τα τεχνικά προβλήματα πολλαπλά, οι αστάθμητοι παράγοντες κρίσιμοι. Επαναλαμβάνω, λοιπόν: η ρινοπλαστική θεωρείται μακράν η πιο απαιτητική από τις αισθητικές επεμβάσεις.

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα παραπάνω, η χειρουργική μέθοδος στην οποία έχω καταλήξει –και μάλιστα από την εποχή της άσκησής μου στην ειδικότητα–, είναι η ανοικτή ρινοπλαστική. Για ορισμένες πολύ απλές περιπτώσεις, πάντως, ίσως βασιζόμουν και στην κλειστή· γενικά, όμως, πιστεύω πως η ανοικτή είναι ασύγκριτα πιο αξιόπιστη. Τα πλεονεκτήματα της ανοικτής ρινοπλαστικής έναντι της κλειστής συνοψίζονται ως ακολούθως:

  • Ο πλαστικός χειρουργός έχει μία ενιαία και ολοκληρωμένη εικόνα του οστεοχόνδρινου σκελετού. Κάτι τέτοιο είναι αδύνατον με την κλειστή ρινοπλαστική.
  • Λόγω της ξεκάθαρης εικόνας που έχει, ο χειρουργός
    • επιβεβαιώνει τι ακριβώς πρέπει να διορθώσει,
    • αποσαφηνίζει πώς ακριβώς να το διορθώσει,
    • δύναται ακριβώς να το διορθώσει – όλα αυτά τα πλεονεκτήματα δεν υφίστανται με την κλειστή προσπέλαση.
  • Κάθε είδους χειρουργική παρέμβαση καθίσταται πιο εύκολη με την ανοικτή ρινοπλαστική.
  • Στην ανοικτή ρινοπλαστική, οι κάτω πλάγιοι χόνδροι και οι επί μέρους ανατομικές τους μονάδες εκτίθενται σε πλήρη και άμεση θέα συγχρόνως, με τη φυσική θέση και το σχήμα τους να μην αλλοιώνονται από τάσεις ή χειρισμούς – αντίθετα με ό,τι συμβαίνει στην κλειστή ρινοπλαστική. Τούτο βοηθά ώστε να αναγνωρίζονται και να αποκαθίστανται οι πραγματικές ανωμαλίες και ασυμμετρίες των χόνδρων, γεγονός ιδιαίτερης σημασίας για την τελική μορφή του ακρορρινίου και τη συνολική εικόνα της μύτης.
  • Τις πιο καθοριστικές παραμέτρους για ένα ικανοποιητικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα συνιστούν η αρμονική διαμόρφωση και η σταθεροποίηση του οστεοχόνδρινου σκελετού. Έτσι, μετά την αποσυναρμολόγηση του σκελετού λόγω παρασκευής, εκτομής ή μετάθεσης διαφόρων τμημάτων του, η σταθερή ανασύνθεσή του φαντάζει οπωσδήποτε λογική. Ωστόσο, η διατήρηση της συνοχής των στοιχείων του δεν διασφαλίζεται με την απλή αναδιάταξη αυτών στις κατάλληλες θέσεις, καθώς η μεταξύ τους ισορροπία μπορεί να διαταραχθεί επί τυχόν υπέρμετρης εσωτερικής ουλοποίησης, ή ακόμα και κατά τη διαδικασία της φυσιολογικής επούλωσης. Ο μοναδικός τρόπος πρόληψης μίας τέτοιας εξέλιξης, είναι η συγκράτηση των χόνδρων του σκελετού με μόνιμα ράμματα, ή και η συρραφή αυτών με μοσχεύματα, παρεμβάσεις που πραγματοποιούνται μόνο μέσω ανοικτής ρινοπλαστικής. Κάθε ανάλογη προσπάθεια μέσω κλειστής υπολείπεται σημαντικά σε ακρίβεια και αποτελεσματικότητα, ακόμα και στα πιο έμπειρα χέρια.
  • Έχοντας μορφοποιήσει και σταθεροποιήσει τον σκελετό, και μάλιστα υπό άμεση όραση, ο χειρουργός είναι σε θέση να προβλέψει στον μέγιστο δυνατό βαθμό το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Αυτού του είδους η πρόβλεψη καθίσταται γενικώς αβέβαιη με την κλειστή προσπέλαση, εξαιτίας του γεγονότος ότι ο χειρουργός α) δεν έχει σαφή και πλήρη εικόνα του σκελετού, αλλά μόνον του τρόπου με τον οποίον τα υπερκείμενα μαλακά μόρια και το δέρμα προσαρμόζονται πάνω του – και τούτο μόνον ενώ διαρκεί η επέμβαση, καθώς η μετεγχειρητική προσαρμογή των ιστών ενδέχεται να διαφέρει, β) δεν μπορεί να γνωρίζει τις αντοχές του σκελετού απέναντι στις παραμορφωτικές δυνάμεις που η επούλωση ενίοτε συνεπάγεται.
  • Πέραν της ενίσχυσης του οστεοχόνδρινου σκελετού, η εφαρμογή μοσχευμάτων με μόνιμα ράμματα συμβάλλει αποφασιστικά και στη διόρθωση διαταραχών της μορφολογίας και λειτουργίας της μύτης. Όπως προαναφέρθηκε, όμως, η ακριβής τοποθέτηση ραμμάτων και μοσχευμάτων είναι εξαιρετικά δύσκολη, αν όχι αδύνατη με την κλειστή ρινοπλαστική (Σχήματα 33, 34).

Σχ. 33. Η μύτη του Σχήματος 8 σε μεγέθυνση, μετά τη διόρθωση των δυσμορφιών της σύμφωνα με τα Σχήματα 6, 7, όπου πραγματοποιήθηκε αφαίρεση α) του ύβου, β) τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων, γ) του σκολιωτικού τμήματος του διαφράγματος. Οι παρεμβάσεις αυτές οδήγησαν σε α) εξομάλυνση της ράχης της μύτης, β) ανόρθωση και προβολή του ακρορρινίου, γ) ευθυγράμμιση του διαφράγματος (το διάφραγμα εμφανίζεται με πράσινο χρώμα). Το συγκεκριμένο αποτέλεσμα θα μπορούσε να είχε επιτευχθεί και με κλειστή ρινοπλαστική. Σχ. 34. Η μύτη του Σχήματος 33, στην υποτιθέμενη, αλλά αρκετά συνήθη με βάση την καθημερινή πρακτική περίπτωση, όπου τα παραπάνω αποτελέσματα δεν θα μπορούσαν να επιτευχθούν με απλή εκτομή των δύσμορφων στοιχείων του σκελετού. Ενδεχομένως, λοιπόν, να σημειωνόταν αδυναμία επαρκούς στήριξης των κάτω πλάγιων χόνδρων και επαρκούς ανόρθωσης ή προβολής του ακρορρινίου, ή αδυναμία εξομάλυνσης της ράχης της μύτης, εφόσον παρέμεναν υπολειμματικές ατέλειες μετά την αφαίρεση του ύβου. Επί τυχόν στένωσης των έσω ρινικών βαλβίδων, επίσης, η αναπνοή θα ήταν αδύνατον να βελτιωθεί. Σε μία τέτοια περίπτωση, ο πιο αποτελεσματικός τρόπος διαχείρισης των ανωμαλιών θα ήταν η χρήση μοσχευμάτων. Ως εκ τούτου τοποθετήθηκαν α) χόνδρινο μόσχευμα στη στυλίδα, ως μέσο στήριξης των κάτω πλάγιων χόνδρων και ανόρθωσης του ακρορρινίου, β) δύο χόνδρινα μοσχεύματα στο ακρορρίνιο για βελτίωση της προβολής του, γ) μόσχευμα από περιτονία για εξομάλυνση της ράχης της μύτης, δ) spreader grafts ανάμεσα στο διάφραγμα και τους άνω πλάγιους χόνδρους για διεύρυνση των έσω ρινικών βαλβίδων (τα χόνδρινα μοσχεύματα εμφανίζονται με ροζ / μοβ χρώμα, ενώ αυτό της περιτονίας με πορτοκαλί). Αν και δεν απεικονίζεται, όλα τα παραπάνω μοσχεύματα και οι χόνδροι της μύτης έχουν σταθεροποιηθεί μεταξύ τους με μόνιμα ράμματα. Η ακριβής εφαρμογή μοσχευμάτων και ραμμάτων θα ήταν αδύνατον να λάβει χώρα με κλειστή ρινοπλαστική, παρά μόνο με ανοικτή, κάτι που αναδεικνύεται, θεωρώ, και από την περίπλοκη, πλην όμως ρεαλιστική απεικόνιση του αποτελέσματος.

Σε ό,τι αφορά τις πληροφορίες και τα σχόλια γύρω από τα πλεονεκτήματα της ανοικτής ρινοπλαστικής, υπάρχει βεβαίως και ο αντίλογος. Όσοι, λοιπόν, διαφωνούν με τα παραπάνω, διατείνονται ότι, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών και υπό την προϋπόθεση ότι ο χειρουργός είναι έμπειρος, μία ρινοπλαστική δύναται να πραγματοποιηθεί με άρτιο τρόπο μέσω κλειστής προσπέλασης, καθώς η ανοικτή έχει θέση μόνο σε πολύ δύσκολες περιπτώσεις. Επ’ αυτών δεν θα είχα την παραμικρή αντίρρηση, αν σχετίζονταν απλώς με ζητήματα προσωπικής τους προτίμησης. Όταν, όμως, οι ίδιοι επιχειρούν να ισχυροποιήσουν την άποψή τους, προσθέτοντας ότι, «στα δικά τους τα χέρια» και σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο, η εφαρμογή ραμμάτων και μοσχευμάτων με την κλειστή προσπέλαση είναι εξίσου αποτελεσματική, τότε οφείλω να διαφοροποιηθώ. Ομοίως και όταν υποστηρίζουν ότι δύνανται να ολοκληρώνουν επιτυχημένα μία οποιαδήποτε ρινοπλαστική σε μόλις 30 λεπτά ή λιγότερο. Εξηγούμαι, λοιπόν:

  • Το μειονέκτημα της κλειστής ρινοπλαστικής σε ό,τι έχει να κάνει με την τοποθέτηση ραμμάτων μεταξύ α) των χόνδρων της μύτης, β) των χόνδρων και των μοσχευμάτων, είναι η ελάχιστη έως ανύπαρκτη πρόσβαση στα σημεία εφαρμογής των ραφών. Ως εκ τούτου, και λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι η αποτελεσματικότητα των ραμμάτων εξαρτάται από την ακρίβεια με την οποία τοποθετούνται, η ευρεία χρήση τους στην κλειστή προσπέλαση είναι στην πραγματικότητα αδύνατη. Επίσης, η προτροπή για σύνεση βάσει του γνωστού κανόνα «Το καλύτερο είναι εχθρός του καλού», εν προκειμένω θα μπορούσε να σημαίνει πως, ακόμα κι αν χρειάζονται ράμματα, είναι ίσως προτιμότερο να αποφεύγονται αν πρόκειται να τοποθετηθούν λανθασμένα. Κάτι που μοιάζει να βρίσκει σύμφωνους τους περισσότερους χειρουργούς, οπότε δεν είναι καθόλου παράξενο που, τελικά, δεν βάζουν ράμματα επί κλειστών προσπελάσεων. Όσο δε για εκείνους που επιμένουν να βάζουν, επιτρέψτε μου να θεωρώ πως η τοποθέτηση των ραμμάτων τους θα ήταν πολύ πιο ακριβής με ανοικτή ρινοπλαστική, παρά με κλειστή.
  • Ειδικά επί χρήσης χόνδρινων μοσχευμάτων, το πρόβλημα της έλλειψης ακρίβειας κατά την καθήλωσή τους με ράμματα λόγω μειωμένης ή ανύπαρκτης πρόσβασης στην κλειστή ρινοπλαστική, καθίσταται πιο ιδιαίτερο. Τούτο σημαίνει ότι 2 είναι οι επιλογές για τον χειρουργό: είτε να αφήσει τα μοσχεύματα δίχως ραφές είτε να τα σταθεροποιήσει στις θέσεις τους μέσω εξωτερικών ραμμάτων στο δέρμα της μύτης. Η δεύτερη επιλογή είναι οπωσδήποτε προτιμότερη· παρά ταύτα, δεν λύνει το ζήτημα, καθώς τα ράμματα θα πρέπει να αφαιρεθούν λίγες ημέρες αργότερα, προκειμένου να μην μείνουν σημάδια στο δέρμα. Κατά τον χρόνο της αφαίρεσής τους, βεβαίως, η επούλωση έχει ήδη προχωρήσει σε κάποιον βαθμό, οπότε τα μοσχεύματα είναι σχετικά σταθερά. Δεδομένου, όμως, ότι η επουλωτική διαδικασία διαρκεί αρκετούς μήνες, οι θέσεις τους ενδέχεται να μεταβληθούν στην πορεία, εξαιτίας των δυνάμεων και των τάσεων που συνεπάγεται η ανάπτυξη της ουλής. Σε κάθε περίπτωση, επομένως, η εφαρμογή μοσχευμάτων με εξωτερικές ή δίχως καθόλου ραφές δεν διασφαλίζει το αποτέλεσμα για το οποίο αυτά χρησιμοποιούνται. Και μια και μιλάμε για τη μεγάλη διάρκεια και τις απρόβλεπτες συνέπειες της επούλωσης, αξίζει να τονισθεί πως ετούτες, ακριβώς, οι παράμετροι είναι που επιβάλλουν τη σταθεροποίηση των μοσχευμάτων με μόνιμα, μη απορροφήσιμα ράμματα. Έτσι, τα μοσχεύματα παραμένουν στις θέσεις όπου τοποθετήθηκαν, ανεξάρτητα με την εξέλιξη της ουλής. Κάτι τέτοιο επιτυγχάνεται μόνο μέσω ανοικτής ρινοπλαστικής.
  • Αναφερόμενη, τέλος, στην επιδεξιότητα κάποιων να ολοκληρώνουν μία ρινοπλαστική σε απίστευτα σύντομο χρόνο, δεν έχω να σχολιάσω πολλά. Ένα πράγμα μονάχα: όταν φτιάχνει κανείς κάτι γρήγορα, τότε δεν γίνεται παρά αυτό το κάτι να είναι απλό. Μόνο που η ρινοπλαστική δεν είναι καθόλου απλή. Απεναντίας, είναι εξαιρετικά δύσκολη. Και τα δύσκολα θέλουν χρόνο. Και για όσους αποδίδουν την ταχύτητά τους στη μεγάλη τους εμπειρία, επίσης ένα πράγμα μονάχα, διά στόματος του Paul Tessier(3) αυτή τη φορά:

Neither myself nor anyone else has anything to learn from success, but only from failures and complications… Success always leads to self-satisfaction and thus no further improvement… Failures push us to analyze, though not necessarily leading us to the correct conclusion. We should live in a world of complications, provided we know, observe, and have the courage to investigate the causes that are not always flattering: incorrectly applied indications, disorganization, ignorance and haste.

Όμως, για αυτό το τελευταίο, το… haste, δεν φαίνεται να ανησυχούν ορισμένοι…

Και κάτι ακόμη σχετικό με την εμπειρία, το οποίο αφορά σε δήλωση–εξομολόγηση επώνυμου και πεπειραμένου πλαστικού χειρουργού, και την οποία είχα ακούσει αμήχανη σε κάποιο παλαιότερο συνέδριο στην Αθήνα. Πιο αμήχανος, λοιπόν, κι από μένα, είχε πει ο συγκεκριμένος απευθυνόμενος στο ακροατήριο:

Μου πήρε 25 χρόνια να καταλάβω τη σημασία του ακρορρινίου για την εικόνα της μύτης!

Πείτε το υπερβολή, πείτε το επιπολαιότητα, πείτε το όπως θέλετε. Μια φορά, πάντως, ο άνθρωπος ήταν πράγματι έμπειρος χειρουργός.

Ολοκληρώνω με κάποιες επισημάνσεις που νομίζω πως έχουν αξία:

  • Από όλες τις ανατομικές μονάδες του ανθρώπινου σώματος, εκείνη που χειρουργείται πιο συχνά και συγχρόνως βρίσκεται εκτεθειμένη σε κοινή, διαρκή και άμεση θέα, είναι η μύτη. Καλό ή κακό, συνεπώς, το αισθητικό αποτέλεσμα μίας ρινοπλαστικής κυριαρχεί μόνιμα ως εικόνα, καθώς η μύτη αποτελεί το πιο εξέχον χαρακτηριστικό του προσώπου.
  • Μία ρινοπλαστική θεωρείται επιτυχημένη όταν η μετεγχειρητική μορφή της μύτης διακρίνεται για τη φυσικότητά της, δίχως να συνοδεύεται από σημεία που υποδηλώνουν ότι προηγήθηκε χειρουργείο.
  • Η ανάλυση των προβλημάτων και των ιδιαιτεροτήτων μιας μύτης οδηγεί στον παρακάτω κανόνα: καμία μύτη δεν πρέπει να χειρουργείται όπως μια άλλη. Τούτο έρχεται σε αντίθεση με όσες ρινοπλαστικές βασίζονται σε πανομοιότυπες και, άρα, όχι πάντα σωστές χειρουργικές παρεμβάσεις.
  • Το προβλεπόμενο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα που προκύπτει κατόπιν προσομοίωσής του από τον χειρουργό σε ηλεκτρονικό υπολογιστή, ουδέποτε πρέπει να εκλαμβάνεται ως δεδομένο από όποια ή όποιον πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση ρινοπλαστικής – οι υπολογιστές ανταποκρίνονται απόλυτα στις εντολές των χεριών· οι ιστοί, όμως, όχι.
  • Η ρινοπλαστική είναι ίσως η μοναδική επέμβαση η οποία, επί συνεχών επαναλήψεών της προκειμένου να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα, ενδέχεται να αποδειχθεί πραγματικά καταστροφική.

Ακολούθως παρουσιάζεται περίπτωση ρινικής δυσμορφίας, η αποκατάσταση της οποίας έλαβε χώρα με ανοικτή ρινοπλαστική (Εικόνες 1–8). Κατά την κλινική εξέταση πριν την επέμβαση διαπιστώθηκαν:

  • Ογκώδες ακρορρίνιο (Εικόνα 1).
  • Πτωτικό ακρορρίνιο (Εικόνες 1, 3, 5).
  • Ανεπαρκής προβολή του ακρορρινίου (Εικόνα 7).
  • Ύβος στη ράχη της μύτης (Εικόνες 3, 5).
  • Σκολίωση διαφράγματος, συνοδευόμενη από ήπια απόκλιση του άξονα της μύτης προς τα αριστερά (Εικόνα 1).
  • Ήπια ασυμμετρία των στομίων των ρωθώνων λόγω της σκολίωσης του διαφράγματος (Εικόνα 7).
  • Αναπνευστική δυσχέρεια λόγω στένωσης έσω ρινικών βαλβίδων (η στένωση των βαλβίδων δεν δύναται να απεικονισθεί σε φωτογραφία).

Υπογραμμίζεται ότι, αν και οι ανωτέρω ανωμαλίες θεωρούνται συνήθεις στις ρινοπλαστικές, η ταυτόχρονη παρουσία τους επιβάλλει πολύπλευρες παρεμβάσεις, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον βαθμό δυσκολίας του χειρουργείου. Με άλλα λόγια, η ρινοπλαστική στο παραπάνω περιστατικό δεν αποτελεί μία απλή περίπτωση διαχείρισης κάποιου μεμονωμένου προβλήματος (π.χ. ύβου στη ράχη), αλλά μία επέμβαση ιδιαίτερων απαιτήσεων, λόγω της ανάγκης διόρθωσης πολλαπλών και αλληλένδετων ζητημάτων (βλ. και σχολιασμό των Εικόνων 1–8).

Εικ. 1–8. Προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές φωτογραφίες κατόπιν ανοικτής ρινοπλαστικής (αριστερά και δεξιά, αντιστοίχως). Όψεις ανφάς, προφίλ, προφίλ ¾, καθώς και όψεις από κάτω προς τα επάνω, ώστε να απεικονίζονται τα στόμια των ρωθώνων και η βάση της μύτης (worm’s eye views). Οι μετεγχειρητικές φωτογραφίες ελήφθησαν 12 μήνες μετά την επέμβαση. Πραγματοποιήθηκαν: i) μείωση του όγκου του ακρορρινίου, κατόπιν εκτομής τμημάτων των κάτω πλάγιων χόνδρων (Εικόνα 2), ii) ανόρθωση του ακρορρινίου, κατόπιν περιστροφής των κάτω πλάγιων χόνδρων προς τα επάνω (Εικόνες 2, 4, 6), iii) αύξηση της προβολής του ακρορρινίου, κατόπιν κάθετης τοποθέτησης μοσχεύματος χόνδρου στη στυλίδα (Εικόνες 4, 6, 8), iv) αφαίρεση του οστεοχόνδρινου ύβου (Εικόνες 4, 6), v) σταθεροποίηση του άξονα της μύτης στη μέση γραμμή, ως αποτέλεσμα ευθυγράμμισης του διαφράγματος μετά την αφαίρεση του σκολιωτικού τμήματός του (Εικόνα 2), vi) διόρθωση της ασυμμετρίας των στομίων των ρωθώνων, κατόπιν διόρθωσης της σκολίωσης του διαφράγματος (Εικόνα 8), vii) αποκατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας, ως αποτέλεσμα διεύρυνσης των έσω ρινικών βαλβίδων με spreader grafts (τα spreader grafts και το μόσχευμα στη στυλίδα ελήφθησαν από το αφαιρεθέν τμήμα του διαφράγματος). Επίσης, τα κεντρικά και κάτω τμήματα των κάτω πλάγιων χόνδρων συρράφτηκαν μεταξύ τους και με το μόσχευμα στη στυλίδα, με μόνιμα, μη απορροφήσιμα ράμματα, ώστε να σταθεροποιηθεί η προβολή του ακρορρινίου. Παρόμοια συρραφή πραγματοποιήθηκε και μεταξύ των spreader grafts και των άνω πλάγιων χόνδρων. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με οστεοτομίες στα ρινικά οστά και συμπλησίαση αυτών στη μέση γραμμή, για κάλυψη του χάσματος στη ράχη της μύτης μετά την αφαίρεση του ύβου. Παρά την τομή στη στυλίδα, η ουλή πρακτικά δεν διακρίνεται (Εικόνα 8). 

Όπως διαπιστώνει κανείς, ο σχολιασμός του παραπάνω περιστατικού έλαβε χώρα κατόπιν παρουσίασης φωτογραφιών υπό ποικίλες γωνίες. Για τον λόγο αυτό θεωρώ απολύτως αναγκαίο να υπογραμμίσω τα κάτωθι:

Η λεπτομερής και ολοκληρωμένη αξιολόγηση του αποτελέσματος μίας ρινοπλαστικής μέσω φωτογραφιών, απαιτεί 4 λήψεις τουλάχιστον, ήτοι, ανφάς, προφίλ, προφίλ ¾, καθώς και από κάτω προς τα επάνω (worm’s eye view). Κατ’ αυτόν τον τρόπο απεικονίζονται όλες οι ανατομικές μονάδες της μύτης και αποκαλύπτονται οι όποιες ατέλειές τους (βλ. και ενότητα Η ΕΛΛΙΠΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΣΗ).

(1) Μία επέμβαση καλείται πρωτογενής όταν πραγματοποιείται για πρώτη φορά. Σε κάθε περίπτωση που επαναλαμβάνεται, ονομάζεται δευτερογενής.

(2) Οι κάτω ρινικές κόγχες (δεξιά και αριστερή) συνιστούν ανατομικά μορφώματα που προβάλλουν εντός της ρινός, εκατέρωθεν και αντικριστά του διαφράγματος. Κάθε μία αποτελείται από οστό και βλεννογόνο, μεταξύ των οποίων σχηματίζεται ένα ιδιαίτερα πλούσιο φλεβικό δίκτυο. Λόγω αυτού, ακριβώς, του δικτύου, οι κόγχες παρουσιάζουν σημαντικές και διαρκείς αυξομειώσεις σε μέγεθος, φαινόμενο που συντελεί ώστε να λειτουργούν ως βαλβίδες που ρυθμίζουν τη δίοδο του αέρα στη μύτη. Οι συγκεκριμένες μεταβολές λαμβάνουν χώρα υπό την επίδραση ποικίλων ερεθισμάτων, τα οποία σχετίζονται με τη λήψη αλκοόλ, το κάπνισμα, το στρες, τις αλλαγές της θερμοκρασίας, την ποιότητα του εισπνεόμενου αέρα κ.ά. Εξαιτίας των παραπάνω ερεθισμάτων, ενδέχεται να διαταράσσεται η λειτουργία των κογχών, με συνέπεια να σημειώνεται χρόνια υπερπλασία και πολυποδοειδής τους εκφύλιση και, ως εκ τούτου, δυσχέρεια στη δίοδο του αέρα. Στις μεθόδους διαχείρισης του προβλήματος συγκαταλέγονται α) οι εγχύσεις στεροειδών, β) ο καυτηριασμός των κογχών, γ)  η μετάθεση αυτών προς τα έξω με την εκτέλεση οστεοτομιών, δ) η υποβλεννογόνια ή en bloc εκτομή τους.

(3) Paul Tessier (1917–2008): κορυφαίος Γάλλος πλαστικός χειρουργός, θεωρείται ο πατέρας της κρανιοπροσωπικής χειρουργικής (βλ. και ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ, ΤΟ 2017 ΩΣ ΕΠΕΤΕΙΟΣ).