Οι σπίλοι (ή κοινώς ελιές) αποτελούν τις πλέον συνηθισμένες εξεργασίες στο δέρμα. Ανάλογα με το πότε παρουσιάζονται, χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: στους συγγενείς και επίκτητους. Ως συγγενείς μελαγχρωματικοί σπίλοι (ΣΜΣ) χαρακτηρίζονται οι σπίλοι που εμφανίζονται είτε κατά τη γέννηση είτε μέσα στους πρώτους 12 μήνες του βίου. Αφορούν στο 1–2% του γενικού πληθυσμού.
Ως προς την έκταση που καταλαμβάνουν, οι ΣΜΣ διακρίνονται σε μικρούς, μεσαίους και μεγάλους ή γιγαντιαίους. Τα όρια μεταξύ αυτών των ομάδων δεν έχουν καθορισθεί· σε ό,τι έχει να κάνει με τους γιγαντιαίους, εν τούτοις, ως τέτοιοι θεωρούνται όσων η διάμετρος ξεπερνά τα 20 cm στους ενήλικες. Κατ’ αντιστοιχία, οι σπίλοι με διάμετρο μεγαλύτερη των 11 cm στην κεφαλή ενός νεογνού και μεγαλύτερη των 7 cm στον κορμό του, κατατάσσονται επίσης στους γιγαντιαίους. Και τούτο διότι, γνωρίζοντας τον βαθμό ανάπτυξης της συνολικής δερματικής επιφάνειας από τη γέννηση ως την ενηλικίωση, εκτιμάται πως οι συγκεκριμένες εξεργασίες δύνανται να υπερβούν τα 20 cm όταν το παιδί ενηλικιωθεί.
Το χρώμα των ΣΜΣ εξαρτάται από το χρώμα του δέρματος και τη φυλή του ατόμου. Έτσι, σε ανοιχτόχρωμους πληθυσμούς ποικίλλει από ροζ ή μπεζ έως σκούρο καφέ, ενώ σε βαθύχρωμους από μπλε έως μαύρο. Κυανές ή μελανές εστίες μπορεί να παρατηρούνται και στις ανοιχτόχρωμες βλάβες. Σπίλοι με ιδιαίτερα ανοιχτή χροιά κατά τη γέννηση, ενδέχεται να εμφανίσουν έντονη υπερχρωμία με την πάροδο μηνών ή ετών.
Το περίγραμμα των ΣΜΣ είναι κατά κανόνα σαφές κι ευδιάκριτο, αν και, σε αντίθεση με τους επίκτητους σπίλους, τείνει να σημειώνεται ακανόνιστο και ασύμμετρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιφάνεια των ΣΜΣ προεξέχει από το παρακείμενο δέρμα, ενώ η παρουσία τριχοφυΐας εντός των ορίων τους, με τρίχες διαφόρου μήκους, χρώματος ή πυκνότητας, δεν αποτελεί ασύνηθες εύρημα (Εικόνες 1, 2).
Εικ. 1, 2. Συγγενής μελαγχρωματικός σπίλος μεταξύ του επιγαστρίου και των μαστών. Αν και σαφές κι ευδιάκριτο, το περίγραμμα του σπίλου σημειώνεται ακανόνιστο, με τριχοφυΐα και διάσπαρτες εστίες εντονότερης υπερχρωμίας εντός των ορίων του.
Σε ό,τι αφορά τους γιγαντιαίους συγγενείς μελαγχρωματικούς σπίλους (ΓΣΜΣ), η επιφάνειά τους μπορεί να είναι ρυτιδώδης και ανώμαλη, ενίοτε σε μεγάλο βαθμό, με αναρίθμητες, προεκβάλλουσες σκληρίες και οζίδια, οι χρωματικές διακυμάνσεις των οποίων ποικίλλουν μεταξύ ακραίων παραλλαγών, καθώς οι βλάβες δύνανται να βρίθουν ή ακόμη και να στερούνται εντελώς μελανίνης.(1) Οι ΓΣΜΣ συνυπάρχουν συχνά με μικρότερες, πολυάριθμες μελαγχρωματικές εστίες, τους λεγόμενους σπίλους–δορυφόρους (satellite nevi). Επί γιγαντιαίων σπίλων στα άνω ή κάτω άκρα, ενδέχεται να παρατηρείται υποπλασία των υποκείμενων μαλακών μορίων, και κυρίως του υποδόριου λίπους.
Ανάλογα με την έκταση που καταλαμβάνουν, οι ΣΜΣ προκαλούν μικρές ή μεγάλες διαταραχές της αισθητικής, η αλλοίωση της οποίας μπορεί να ενοχλεί ιδιαίτερα όταν οι σπίλοι εντοπίζονται σε περιοχές όπως το πρόσωπο, τα χέρια κ.τ.λ. Ωστόσο, ένα σοβαρότερο ζήτημα που προκύπτει, σχετίζεται με την πιθανότητα εξαλλαγής των βλαβών σε καρκίνο, και ειδικότερα σε κακόηθες μελάνωμα (malignant melanoma).(2) Το ποσοστό της εν λόγω καρκινογένεσης δεν έχει προσδιορισθεί με ακρίβεια. Σύμφωνα με κάποιες μελέτες, μπορεί να προσεγγίζει το 20% για τους ΓΣΜΣ, μολονότι ένα ποσοστό γύρω στο 5% μοιάζει πιο καλά τεκμηριωμένο και, άρα, πιο ρεαλιστικό. Επίσης, φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία πως όσο μεγαλύτερος ένας ΣΜΣ τόσο περισσότερες οι πιθανότητες εμφάνισης μελανώματος. Ως χαρακτηριστικό της πλειοψηφίας αυτών των μελανωμάτων θεωρείται η παρουσία τους πριν την εφηβεία, δηλαδή σε ηλικία πολύ νεαρότερη συγκριτικά με αντίστοιχους όγκους στον γενικό πληθυσμό.
Η νευροδερματική μελάνωση (neurocutaneous melanosis) αποτελεί κλινική οντότητα κατά την οποία οι γιγαντιαίοι σπίλοι, και συχνότερα εκείνοι που περιβάλλονται από σπίλους–δορυφόρους, συνοδεύονται από ανάπτυξη όγκων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ).(3) Λόγω των μελανοκυττάρων από τα οποία προέρχονται, οι συγκεκριμένοι όγκοι καλούνται μελανοκυτταρικοί και η πορεία τους μπορεί να είναι λανθάνουσα. Ωστόσο, σε ποσοστό που υπερβαίνει το 50% δύνανται να εξελιχθούν προς δύο διαφορετικές κατευθύνσεις: είτε ως καλοήθεις εξεργασίες, οι οποίες, όμως, αυξάνουν ολοένα σε μέγεθος, οπότε αναπτύσσονται σε βάρος του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, είτε ως κακοήθη μελανώματα, με δυσοίωνη, σε κάθε περίπτωση, έκβαση. Στα συνηθέστερα ευρήματα και συμπτώματα περιλαμβάνονται υδροκέφαλος, επιληπτικές κρίσεις, πάρεση κ.λπ., με την κλινική εικόνα να εκδηλώνεται πριν την ηλικία των 2 ετών στην πλειοψηφία των ασθενών. Επί νευρολογικών συμπτωμάτων, τουλάχιστον 2 στους 3 πάσχοντες καταλήγουν. Ως παράγοντες που υποδηλώνουν αυξημένες πιθανότητες προσβολής του ΚΝΣ σε περιστατικά με ΣΜΣ, θεωρούνται α) η παρουσία πολλών ή / και γιγαντιαίων ΣΜΣ, β) η παρουσία σπίλων στη ράχη κατά μήκος της μέσης γραμμής, γ) η απουσία δερματικού μελανώματος. Η επιβεβαίωση βλαβών του ΚΝΣ πραγματοποιείται κατόπιν ειδικών απεικονιστικών εξετάσεων. Τέλος, σημειώνεται ότι, πέραν του ΚΝΣ, εξωδερματικά μελανώματα ενδέχεται να παρατηρούνται και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.(4)
Ο τρόπος διαχείρισης των ΣΜΣ πρέπει να εξατομικεύεται. Για παράδειγμα, η εκτομή ενός γιγαντιαίου σπίλου σε ένα παιδί, μοιάζει δικαιολογημένο να λάβει χώρα το νωρίτερο δυνατόν, λόγω του κινδύνου ανάπτυξης μελανώματος σε ποσοστό 5%, συχνά, μάλιστα, πριν την εφηβεία. Αντίθετα, ένα μωρό με μία ανάλογη βλάβη στη ράχη κατά μήκος της μέσης γραμμής, η οποία συνοδεύεται από σπίλους–δορυφόρους, θα πρέπει πρώτα να ελεγχθεί για τυχόν προσβολή του ΚΝΣ. Και τούτο διότι, επί θετικών ευρημάτων, το μωρό απειλείται πολύ περισσότερο από τη δυσμενή εξέλιξη των εγκεφαλικών εξεργασιών, παρά από την ανάπτυξη δερματικού μελανώματος (>50% έναντι 5%). Σπεύδοντας, λοιπόν, κανείς να αφαιρέσει τον σπίλο ή τους σπίλους, πιθανώς δεν προσφέρει τίποτα ουσιώδες. Ίσως θα ήταν καλύτερα να επέμβει μετά την ηλικία των 2 ετών, δηλαδή μετά τη μέση ηλικία κατά την οποία εμφανίζονται νευρολογικές εκδηλώσεις.
Η πιο ριζική και αξιόπιστη μέθοδος αφαίρεσης συγγενών μελαγχρωματικών σπίλων είναι η χειρουργική. Μικρότεροι σπίλοι εκτέμνονται χωρίς δυσκολία, καθώς το προκύπτον δερματικό έλλειμμα αποκαθίσταται με τελικο-τελική συρραφή. Εναλλακτικά, και εφόσον τίθενται ζητήματα δύσμορφων ουλών ή μη αποδεκτού αισθητικού αποτελέσματος, οι βλάβες αυτές παρακολουθούνται – δεδομένου και του περιορισμένου κινδύνου εμφάνισης μελανώματος, λόγω του μικρού τους μεγέθους. Μεγαλύτεροι ή γιγαντιαίοι σπίλοι, πάντως, πρέπει να χειρουργούνται. Ωστόσο, οι διαστάσεις των συγκεκριμένων βλαβών είναι γενικώς απαγορευτικές για απευθείας συρραφή του ελλείμματος, οπότε στις περιπτώσεις αυτές εφαρμόζεται είτε η μέθοδος της σταδιακής εκτομής είτε εκείνη της διάτασης των ιστών.
Η σταδιακή εκτομή (serial excision) συνίσταται σε σειρά επεμβάσεων κατά τις οποίες ο σπίλος αφαιρείται τμηματικά. Η λογική της μεθόδου στηρίζεται στην ιδιότητα του δέρματος να επανακτά την ελαστικότητά του προϊόντος του χρόνου, όταν αυτή εξαντλείται λόγω συρραφής των χειλέων ενός ελλείμματος υπό τάση.(5) Ως εκ τούτου, ο χειρουργός εκτέμνει ένα όσο πιο μεγάλο τμήμα του σπίλου –εκμεταλλευόμενος στον μέγιστο βαθμό την ελαστικότητα του δέρματος και επιτυγχάνοντας, έτσι, τελικο-τελική συρραφή του ελλείμματος– και επαναλαμβάνει την ίδια διαδικασία σε μία ή περισσότερες επεμβάσεις –καθώς το δέρμα ανακτά στο μεταξύ την ελαστικότητά του–, μέχρις ότου εξαιρέσει πλήρως τη βλάβη (Εικόνες 3–25).
Εικ. 3–5. Συγγενής μελαγχρωματικός σπίλος σε αγόρι 2 ετών. Ο σπίλος εντοπίζεται κυρίως στη ραχιαία επιφάνεια της δεξιάς πηχεοκαρπικής άρθρωσης, εκτεινόμενος μεταξύ της ωλένιας περιοχής αυτής και της κερκιδικής περιοχής της άρθρωσης παλαμιαία.
Εικ. 6, 7. Πρώτο στάδιο χειρουργικής αφαίρεσης της βλάβης. Σχεδιασμός των ορίων της εκτομής.
Εικ. 8, 9. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, κατόπιν σύγκλεισης του τραύματος με ενδοδερμική συρραφή. Σημαντική μείωση του εύρους της βλάβης.
Εικ. 10, 11. Ο σπίλος σε απώτερο χρόνο. Αν και το αποτέλεσμα των Εικόνων 8, 9 δεν έχει διατηρηθεί –λόγω της φυσιολογικής, σταδιακής υποχώρησης των τάσεων της ραφής που συγκρατούσε τα χείλη του τραύματος–, οι διαστάσεις του σπίλου είναι μικρότερες από εκείνες πριν την επέμβαση.
Εικ. 12, 13. Δεύτερο στάδιο χειρουργικής αφαίρεσης της βλάβης, πέντε μήνες μετά την πρώτη επέμβαση. Σχεδιασμός των ορίων της εκτομής.
Εικ. 14, 15. Σχεδόν ολική αφαίρεση της βλάβης, άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα.
Εικ. 16, 17. Απώτερο αποτέλεσμα. Ήπια διάσταση της ουλής λόγω υποχώρησης των τάσεων υπό τις οποίες είχαν συρραφθεί τα χείλη του τραύματος.
Εικ. 18, 19. Τρίτο και τελευταίο στάδιο αφαίρεσης της βλάβης, έξι μήνες μετά τη δεύτερη επέμβαση.
Εικ. 20, 21. Ολική αφαίρεση της βλάβης και σύγκλειση της τομής δίκην ζιγκ–ζάγκ.(6)
Εικ. 22, 23. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα.
Εικ. 24, 25. Αποτέλεσμα στους 5 μήνες αργότερα.
Η διάταση των ιστών (tissue expansion) συνιστά επίσης αξιόπιστη μέθοδο για την αφαίρεση σπίλων με διαστάσεις που δεν επιτρέπουν απευθείας σύγκλειση του ελλείμματος. Βασίζεται στη χρήση ειδικών κατασκευών σαν μπαλόνια (tissue expanders), οι οποίες, αφού τοποθετηθούν κάτω από το υγιές δέρμα πέριξ του σπίλου, διαστέλλονται κατόπιν εισαγωγής φυσιολογικού ορού σε αυτές, προκαλώντας σταδιακή διάταση του υπερκείμενου δέρματος. Όταν οι διαστάσεις του δέρματος κριθούν επαρκείς –συνήθως ύστερα από αρκετές συνεδρίες–, οι εν λόγω κατασκευές αφαιρούνται, ο σπίλος εκτέμνεται και το δέρμα μεταφέρεται να καλύψει το έλλειμμα. Η συγκεκριμένη μέθοδος προσφέρει τεράστιες δυνατότητες, ιδίως επί γιγαντιαίων βλαβών, όπου, με τη διάταση ποικίλων περιοχών ταυτοχρόνως, η διαθέσιμη δερματική επιφάνεια για την αποκατάσταση του ελλείμματος αυξάνει σημαντικά.
Ολοκληρώνοντας, θα ήθελα να επισημάνω τα παρακάτω:
- Πέραν της σταδιακής εκτομής και της διάτασης των ιστών, η χρήση δερματικών μοσχευμάτων αποτελεί μία εξίσου ασφαλή επιλογή για την κάλυψη ελλειμμάτων, ιδιαίτερα μετά από εξαίρεση γιγαντιαίων σπίλων στα άκρα (για τα μοσχεύματα, βλ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΠΕΡΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ και ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΠΡΟΣΩΠΟΥ).
- Αντί για χειρουργική εκτομή στην αντιμετώπιση των ΣΜΣ, ορισμένοι προτείνουν δερμοαπόξεση (dermabrasion) ή διάφορες εφαρμογές laser. Ωστόσο, λόγω της συχνής επέκτασης των σπίλων στις εν τω βάθει στοιβάδες του δέρματος, αμφότερες οι μέθοδοι έχουν αποδειχθεί ακατάλληλες, καθώς καταλήγουν είτε στη δημιουργία εκτεταμένων ουλών και σε δυσμορφίες είτε σε ατελή εξαίρεση και υποτροπή των βλαβών.
- Η εξάπλωση των ΣΜΣ σε βάθος μπορεί να συνιστά αιτία για μη έγκαιρη διάγνωση σε περιπτώσεις μελανωμάτων, όταν αυτά αναπτύσσονται επίσης βαθιά. Τούτο ισχύει κυρίως για τους γιγαντιαίους, οι οποίοι ενδέχεται να εκτείνονται πέραν του δέρματος και εντός του υποδόριου λίπους.
(1) Η μελανίνη αποτελεί σκούρα χρωστική, από τις ποσότητες της οποίας εξαρτάται το χρώμα του δέρματος, των τριχών ή των διαφόρων μελαγχρωματικών εξεργασιών. Παράγεται από τα μελανοκύτταρα. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, τα συγκεκριμένα κύτταρα εντοπίζονται στην επιδερμίδα.
(2) Το κακόηθες μελάνωμα συνιστά όγκο υψηλής κακοήθειας. Δημιουργείται κατόπιν εξαλλαγής των μελανοκυτάρων.
(3) Το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) αποτελείται από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό. Τα νεύρα που συνδέουν τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό με την περιφέρεια του σώματος και τα διάφορα όργανα, ανήκουν στο περιφερικό νευρικό σύστημα (ΠΝΣ).
(4) Από εμπρός προς τα πίσω, η κοιλιακή κοιλότητα διαιρείται σε δύο χώρους: την περιτοναϊκή κοιλότητα –η οποία λαμβάνει την ονομασία της από έναν λεπτό υμένα που την υπαλείφει, το λεγόμενο περιτόναιο– και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τα όργανα που περικλείονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι ο στόμαχος, το ήπαρ, το πάγκρεας, ο σπλήνας, καθώς και τα μεγαλύτερα τμήματα του λεπτού και παχέος εντέρου, ενώ εντός του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου βρίσκονται οι νεφροί και τα επινεφρίδια.
(5) Διευκρινίζεται πως η μέγιστη τάση υπό την οποία συρράπτονται τα χείλη ενός ελλείμματος, θα πρέπει να είναι τόση ώστε να διασφαλίζεται η ομαλότητα της επούλωσης, δίχως κίνδυνο για διάσπαση του τραύματος, διάσταση της μετεγχειρητικής ουλής κ.λπ.
(6) Με τη σύγκλειση μίας τομής δίκην ζιγκ–ζάγκ μειώνονται οι πιθανότητες ρίκνωσης και υπερτροφίας της ουλής μετεγχειρητικά.