Στα ακόλουθα Σχήματα απεικονίζονται οι βασικότερες και πλέον δημοφιλείς τεχνικές διόρθωσης σχιστιών. Μεταξύ αυτών, και Σχήματα που αφορούν στην ανατομία της υπερώας, προκειμένου να γίνουν πιο κατανοητές οι διάφορες χειρουργικές παρεμβάσεις.(1)
Απεικόνιση αποκατάστασης ετερόπλευρης πλήρους σχιστίας χείλους κατά Millard. Πρόκειται για την περίφημη μέθοδο περιστροφής–προώθησης (rotation–advancement method), την πλέον αποδεκτή τεχνική σήμερα παγκοσμίως. Σχ. 1. Αριστερή σχιστία χείλους. Η διαγραμμισμένη επιφάνεια αντιστοιχεί στο δεξιό φατνιακό τόξο της σχιστίας φατνίου – το αριστερό δεν απεικονίζεται, καθώς καλύπτεται από τα σύστοιχα προς αυτό μαλακά μόρια της σχιστίας του χείλους. Σχ. 2. Σχεδιασμός των δερμοϋποδόριων κρημνών A, B, C (διακεκομμένες γραμμές) για τη σύγκλειση της σχιστίας του χείλους – η σχιστία του φατνίου διορθώνεται σε απώτερο χρόνο. Οι μοβ επιφάνειες οριοθετούν τις εκατέρωθεν της σχιστίας περιοχές του βλεννογόνου του χείλους, οι οποίες πρέπει να αφαιρεθούν. Σχ. 3. Εκτομή των περιττών βλεννογόνων και παρασκευή των κρημνών A, B, C. Αποκάλυψη των εκατέρωθεν της σχιστίας τμημάτων του σφιγκτήρα μυός του στόματος (κόκκινο χρώμα), τα οποία κινητοποιούνται και συρράπτονται ούτως ώστε να αποκατασταθεί η στοματική λειτουργία. Σχ. 4. Μεταφορά των κρημνών A, B, C και σύγκλειση της σχιστίας του χείλους. Ο κρημνός A περιστρέφεται προς τα κάτω, προσδίδοντας το απαιτούμενο ύψος στο χείλος· ο κρημνός B προωθείται προς τη δεξιά πλευρά της σχιστίας, διορθώνοντας τη δυσμορφία του ρώθωνος και του χείλους αριστερά και συμπληρώνοντας το κενό που δημιουργείται μετά την περιστροφή του A· ο κρημνός C μετατίθεται αριστερά, αποκαθιστώντας το πρόσθιο τμήμα του εδάφους του σύστοιχου ρώθωνος.
Σχ. 5. Πρόκειται για το Σχήμα 7 της ενότητας ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ, όπου έχει προστεθεί η διαγραμμισμένη πράσινη επιφάνεια, η οποία αντιστοιχεί στην ύνιδα. Η ύνιδα αποτελεί την προς τα πίσω, οστέινη συνέχεια του χόνδρινου διαφράγματος της ρινός. Συνήθως εμφανίζεται σκολιωτική προς την πλευρά της σχιστίας, όπως εδώ. Το κίτρινο χρώμα οριοθετεί τη σκληρή υπερώα, ενώ το ροζ τη μαλακή. Επίσης, διακρίνεται το ζευγάρι των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών.
Αποκατάσταση σχιστίας σκληρής υπερώας με κρημνό από την ύνιδα (vomer flap). Την υπερώα τη βλέπουμε με την κεφαλή σε υπερέκταση και σε ύπτια θέση. ΣΥ: σκληρή υπερώα, Υ: ύνιδα. Τα ροζ χρώματα αντιστοιχούν στους βλεννογόνους της ύνιδας και της σκληρής υπερώας, το πράσινο στο περιόστεο της ύνιδας, ενώ το καφέ στα οστά. Σχ. 6. Τομή του βλεννογόνου και του περιοστέου στο όριο μεταξύ της ύνιδας και της σκληρής υπερώας στην αντίθετη πλευρά της σχιστίας (διακεκομμένη γραμμή). Σχ. 7. Παρασκευή βλεννογονιο–περιοστικών κρημνών από την ύνιδα και τη σκληρή υπερώα στην πλευρά της σχιστίας, ούτως ώστε ο κρημνός της ύνιδας να μεταφερθεί κάτω από εκείνον της σκληρής υπερώας (βέλος). Σχ. 8. Μεταφορά του κρημνού της ύνιδας. Σχ. 9. Ολοκληρωμένη σύγκλειση της σχιστίας σε απώτερο χρόνο, κατόπιν μετανάστευσης επιθηλιακών κυττάρων από τον βλεννογόνο της σκληρής υπερώας εκατέρωθεν της σχιστίας και επιθηλιοποίησης α) της περιοχής της αρχικής τομής στην αντίθετη πλευρά της σχιστίας, β) του απογυμνωμένου οστού της ύνιδας, γ) του περιοστέου στην εν τω βάθει επιφάνεια του κρημνού της ύνιδας (διάστικτη επικάλυψη). Σημειώνεται ότι σε περιπτώσεις όπου η ύνιδα εμφανίζεται αποχωρισμένη από τη σκληρή υπερώα, η διόρθωση της σχιστίας μπορεί να λάβει χώρα με μεταφορά δύο κρημνών από την ύνιδα, από τη δεξιά και αριστερή της πλευρά, υπό την προϋπόθεση ότι το ελεύθερο χείλος αυτής και το επίπεδο της σχιστίας δεν απέχουν σημαντικά μεταξύ τους.
Αποκατάσταση σχιστίας σκληρής υπερώας με κρημνούς από την υπερώα (τεχνική von Langenbeck). Σχ. 10. Σχεδιασμός για προώθηση βλεννογονιο–περιοστικών κρημνών από τη στοματική και ρινική επιφάνεια της σκληρής υπερώας (κίτρινα και γαλάζια βέλη, αντίστοιχα). Η κεντρική διακεκομμένη γραμμή αντιστοιχεί στην τομή για την παρασκευή των κρημνών στη μία πλευρά, ενώ, οι πλάγιες, σε χαλαρωτικές τομές στον στοματικό βλεννογόνο, ούτως ώστε να μειωθούν οι τάσεις της συρραφής. Σχ. 11. Προώθηση των κρημνών και σύγκλειση της σχιστίας στη μέση γραμμή. Οι οβάλ, απογυμνωμένες από βλεννογόνο και περιόστεο οστικές επιφάνειες –συνεπεία των χαλαρωτικών τομών–, θα επιθηλιοποιηθούν σε απώτερο χρόνο (βλ. Σχ. 9). Διευκρινίζεται πως η έκταση των χαλαρωτικών τομών είναι καλό να περιορίζεται, έτσι ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος διαταραχών στην ανάπτυξη της άνω γνάθου, εξαιτίας της απογύμνωσης των οστών της σκληρής υπερώας (βλ. ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ και ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ, ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΣΧΙΣΤΙΑΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ). Η παραπάνω τεχνική χρησιμοποιείται είτε ως πρώτη επιλογή (όταν, δηλαδή, ο χειρουργός δεν προτιμά κρημνό από την ύνιδα) είτε ως εναλλακτική λύση, όταν η ύνιδα δεν προσφέρεται για μεταφορά κρημνών, λόγω μη συνέχειας αυτής με τη σκληρή υπερώα και μεγάλης απόστασης του ελεύθερου χείλους της από το επίπεδο της σχιστίας (όπως στα Σχ. 10, 11).
Σχ. 12. Προφίλ απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας της σκληρής και μαλακής υπερώας (οβελιαίο επίπεδο, μέση γραμμή). Όλα τα μαλακά μόρια πίσω από τη σκληρή υπερώα (ΣΥ) αποτελούν τη μαλακή υπερώα. ΥΟ: υπερώιο οστό σκληρής υπερώας, Π: περιόστεο, ΡΒ: ρινικός βλεννογόνος, ΣΒ: στοματικός βλεννογόνος, ΔΥΙ: διατείνων το υπερώιο ιστίο μυς, ΑΥΙ: ανελκτήρας του υπερώιου ιστίου μυς, ΓΥ: γλωσσοϋπερώιος μυς, ΦΥ: φαρυγγοϋπερώιος μυς, Σ: σταφυλίτης μυς, ΥΑ: υπερώια απονεύρωση, ΡΚ: ρινική κοιλότητα, ΣΚ: στοματική κοιλότητα. Εντός της μαλακής υπερώας, οι μύες κατανέμονται εγκαρσίως του επιπέδου της, ενώ, εκτός υπερώας, φέρονται καθέτως αυτού. Ο σταφυλίτης πορεύεται εξ ολοκλήρου εντός μαλακής υπερώας. Στο Σχήμα απεικονίζονται οι μύες και το υπερώιο οστό της δεξιάς πλευράς.
Σχ. 13. Οι μύες της μαλακής υπερώας, όπως τους βλέπουμε από εμπρός μέσω του στόματος (η σκληρή υπερώα, οι βλεννογόνοι, καθώς και τα υπόλοιπα μαλακά μόρια που εμποδίζουν την άμεση θέα των μυών, έχουν αφαιρεθεί). Σημειώνεται η διαφορετική πορεία που ακολουθούν ο ανελκτήρας του υπερώιου ιστίου μυς (ΑΥΙ) και ο διατείνων το υπερώιο ιστίο μυς (ΔΥΙ), όπου, ενώ αμφότεροι εκφύονται από τη βάση του κρανίου, ο μεν ΑΥΙ εισέρχεται απευθείας στη μαλακή υπερώα, ο δε ΔΥΙ αφού προηγουμένως αλλάξει κατεύθυνση, περιβάλλοντας εκ των έξω το πτερυγοειδές άγκιστρο του σφηνοειδούς οστού (το σφηνοειδές οστό δεν απεικονίζεται).
Σχ. 14, 15. Απεικόνιση των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών (ΑΥΙ) σε φυσιολογική υπερώα και σε σχιστία (την υπερώα τη βλέπουμε από κάτω). Ο στοματικός βλεννογόνος της μαλακής υπερώας και των οπίσθιων τμημάτων των οστών της σκληρής υπερώας (ΣΥ) έχει αφαιρεθεί. Παραμένει μόνον ο ρινικός βλεννογόνος (ΡΒ). Αριστερά: κατά την είσοδο των ανελκτήρων στη μαλακή υπερώα, η φυσιολογική τους πορεία διαγράφεται αρχικά τοξοειδής και τελικά οριζόντια, μέχρι τη συνένωση των μυών στη μέση γραμμή και την κατάφυσή τους στην υπερώια απονεύρωση (ΥΑ). Δεξιά: επί σχιστίας, οι ανελκτήρες εμφανίζονται αποχωρισμένοι, υποπλαστικοί και σε έκτοπη θέση, διανύοντας μάλλον επιμήκη πορεία, μέχρι την κατάφυσή τους στην ελλειμματική υπερώια απονεύρωση και στα οπίσθια χείλη των οστών της σκληρής υπερώας (βέλος) – κατ’ άλλους, οι μύες καταφύονται στη μεσότητα των χειλέων της σχιστίας. Η απεικόνιση των υπολοίπων μυών έχει παραλειφθεί, καθώς, εκείνοι που έχουν τη μεγαλύτερη σημασία για την ομαλή λειτουργία της μαλακής υπερώας και εκείνοι που διαταράσσονται περισσότερο σε μία σχιστία, είναι οι ανελκτήρες.
Σχ. 16. Αποκατάσταση σχιστίας μαλακής υπερώας κατά Sommerlad. Η επέμβαση περιλαμβάνει 1) παρασκευή του ρινικού και στοματικού βλεννογόνου εκατέρωθεν της σχιστίας, 2) εκτεταμένη παρασκευή των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών και αποκόλληση αυτών από την ελλειμματική υπερώια απονεύρωση και τα οπίσθια χείλη των οστών της σκληρής υπερώας, 3) αποκατάσταση της συνέχειας του ρινικού βλεννογόνου με συρραφή των εκατέρωθεν της σχιστίας τμημάτων αυτού στη μέση γραμμή, 4) συρραφή των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών στη μέση γραμμή και σε θέση αντίστοιχη με τη φυσιολογική, 5) αποκατάσταση της συνέχειας του στοματικού βλεννογόνου στη μέση γραμμή. Λόγω της εκτεταμένης παρασκευής και κινητοποίησης των βλεννογόνων και των μυών, οι τάσεις κατά τη συρραφή τους μειώνονται στο ελάχιστο. Στο Σχήμα έχουν συρραφθεί τα τμήματα του ρινικού βλεννογόνου (ΡΒ) και οι ανελκτήρες του υπερώιου ιστίου μύες (ΑΥΙ). Απομένει να ολοκληρωθεί η συρραφή του στοματικού βλεννογόνου (ΣΒ). Το διακεκομμένο τόξο αντιστοιχεί στο όριο μεταξύ σκληρής και μαλακής υπερώας. Εφόσον η σχιστία δεν είναι φαρδιά, η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται και για ταυτόχρονη αποκατάσταση σκληρής και μαλακής υπερώας, σε συνδυασμό με κάποια από τις επεμβάσεις διόρθωσης της σκληρής υπερώας (βλ. Σχ. 6–11).
Σημείωση: Από την άποψη της αποκατάστασης της λειτουργικότητας της μαλακής υπερώας, η παραπάνω μέθοδος φαίνεται να πλεονεκτεί σε σχέση με άλλες. Για την άρτια εκτέλεσή της, ωστόσο, απαιτείται η χρήση μικροσκοπίου (βλ. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ, ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΣΧΙΣΤΙΑΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ).
(1) Στη συγκεκριμένη ενότητα περιλαμβάνονται εικόνες διόρθωσης ετερόπλευρης σχιστίας χείλους, αλλά όχι αμφοτερόπλευρης, δεδομένου ότι σε ορισμένες περιπτώσεις οι αμφοτερόπλευρες αποκαθίστανται όπως περίπου οι ετερόπλευρες.