ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΣΧΙΣΤΙΑΣ ΜΑΛΑΚΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ
Με ιδιαίτερη χαρά, θα ήθελα να γνωστοποιήσω ότι στις 14 Οκτωβρίου 2016, η ομάδα μας προέβη στο νοσοκομείο ΜΗΤΕΡΑ σε χειρουργική αποκατάσταση σχιστίας μαλακής υπερώας με τη χρήση μικροσκοπίου. Η επέμβαση, η οποία αφορούσε σε θήλυ βρέφος 11 μηνών, ολοκληρώθηκε απολύτως επιτυχώς. Σημειώνεται πως ήταν η πρώτη του είδους που έχει πραγματοποιηθεί στο ΜΗΤΕΡΑ και, εξ όσων γνωρίζω, στη χώρα μας.
Ο λόγος που με οδήγησε ώστε να καταφύγω στο χειρουργικό μικροσκόπιο, σχετίζεται με τη διαρκή επιδίωξη του πλαστικού χειρουργού να είναι όσο το δυνατόν πιο ακριβής και αποτελεσματικός κατά την αντιμετώπιση των συγκεκριμένων συγγενών ανωμαλιών. Και τούτο διότι, καλούμενος κάθε φορά να διαχειρισθεί ιστούς διαταραγμένης ανατομίας, λεπτής υφής και πολύπλοκης φύσης (βλ. και ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήματα 12–15), αλλά και ιστούς περιορισμένων διαστάσεων (Σχήμα 1 στην παρούσα ενότητα), ενδέχεται να οδηγηθεί είτε σε ελλειμματική διόρθωση των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών είτε σε επιλογή απρόσφορων τεχνικών, τις σημαντικότερες συνέπειες των οποίων αποτελούν α) η συρραφή υπό τάση των εκατέρωθεν της σχιστίας τμημάτων του στοματικού βλεννογόνου της μαλακής υπερώας, β) η μη συρραφή ή η συρραφή υπό τάση του ρινικού βλεννογόνου της μαλακής υπερώας, γ) η εκτεταμένη απογύμνωση των οστών της σκληρής υπερώας από στοματικό βλεννογόνο και περιόστεο, δ) η προσθήκη πολυάριθμων ουλών στη μαλακή υπερώα.
Αντιστοίχως των αστοχιών που αναφέρθηκαν παραπάνω, τα μετεγχειρητικά προβλήματα που μπορεί να εμφανισθούν (για τα οποία βλ. και ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΩΑΣ), είναι:
- Υπερωιοφαρυγγική ανεπάρκεια, η οποία εκδηλώνεται με διαταραχές κυρίως της ομιλίας, εξαιτίας αδυναμίας των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών να τραβήξουν τη μαλακή υπερώα προς τα πάνω και πίσω, ούτως ώστε να έρθει σε επαρκή επαφή με τον φάρυγγα.
- Στοματορρινικά συρίγγια, καθώς ο συνδυασμός α) αποκατάστασης υπό τάση της συνέχειας του στοματικού βλεννογόνου, β) μη αποκατάστασης ή αποκατάστασης υπό τάση του ρινικού βλεννογόνου, συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο διάσπασης της γραμμής συρραφής και δημιουργίας μόνιμου συριγγίου, στη διατήρηση του οποίου συμβάλλουν οι διαρκώς παραγόμενες εκκρίσεις της μύτης που βρίσκουν διέξοδο προς το στόμα.
- Ανωμαλίες στην ανάπτυξη της άνω γνάθου, φαινόμενο που αποδίδεται στην αρνητική επίδραση της δευτερογενούς επούλωσης της υπέρμετρα απογυμνωμένης σκληρής υπερώας με ουλώδη ιστό ανάλογης έκτασης.
- Μειωμένη κινητικότητα της μαλακής υπερώας, αφού, ως γνωστόν, η ελαστικότητα μίας περιοχής είναι αντιστρόφως ανάλογη με την έκταση των ουλών στους ιστούς της.
Η επιλογή κατάλληλης τεχνικής συμβάλλει καθοριστικά στον περιορισμό των ως άνω επιπλοκών, καθώς:
- Το ενδεχόμενο υπερωιοφαρυγγικής ανεπάρκειας απομακρύνεται, μετά την αναγνώριση, κινητοποίηση και συρραφή των ανελκτήρων του υπερώιου ιστίου μυών στη θέση όπου θα έπρεπε να βρίσκονταν και να λειτουργούσαν φυσιολογικά.⁽¹⁾
- Τα στοματορρινικά συρίγγια αποφεύγονται, εφόσον α) αποκαθίσταται η συνέχεια του ρινικού βλεννογόνου, β) οι γραμμές συρραφής του ρινικού και στοματικού βλεννογόνου δεν υφίστανται τάσεις.
- Δεν αναμένονται ανωμαλίες στην ανάπτυξη της άνω γνάθου λόγω απογύμνωσης των οστών της σκληρής υπερώας, από τη στιγμή που ο βλεννογόνος και το περιόστεο αυτών δεν διαταράσσονται.
- Εκτός από την αναγκαία ουλή κατά μήκος της συρραφής του ρινικού βλεννογόνου, των μυών και του στοματικού βλεννογόνου, η μαλακή υπερώα δεν επιβαρύνεται με περαιτέρω ουλές που θα μπορούσαν να δράσουν ανασταλτικά στην κινητικότητά της (βλ. και ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήμα 16).
Εν τούτοις, πέραν της κατάλληλης τεχνικής, ιδιαίτερης σπουδαιότητας θεωρείται και η άνεση εκ μέρους του πλαστικού χειρουργού να ελέγχει πλήρως τους χειρισμούς του. Για τον λόγο αυτό, η χειρουργική των σχιστιών διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό με τη χρήση φακών μεγέθυνσης του χειρουργικού πεδίου, οι οποίοι προσαρμόζονται σε διόπτρες. Η συγκεκριμένη πρακτική συνηθίζεται από την πλειοψηφία των χειρουργών διεθνώς· παρά ταύτα, οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις εξακολουθούν να στερούνται απόλυτης ακρίβειας, σε ό,τι έχει να κάνει με την ασφαλή αναγνώριση και παρασκευή των ιστών της μαλακής υπερώας. Καθίσταται προφανές, επομένως, ότι, δεδομένων των δυνατοτήτων του για σημαντικά μεγαλύτερες μεγεθύνσεις, το μικροσκόπιο σαφώς υπερέχει, προσφέροντας απεριόριστη ευχέρεια για λεπτότατους χειρισμούς. Απαραίτητη προϋπόθεση, η εκπαίδευση του χειρουργού στις ξεχωριστές απαιτήσεις της μικροχειρουργικής και των υψηλών μεγεθύνσεων (Σχήματα 1–3).
Σχ. 1–3. Πρόκειται για το Σχήμα 16 από την ενότητα ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, σε σμίκρυνση και διαδοχικές μεγεθύνσεις. Κατ’ αναλογία, οι διαστάσεις των σχεδίων αντιστοιχούν στα μεγέθη των εικόνων του χειρουργικού πεδίου, όταν κανείς χειρουργεί διά γυμνού οφθαλμού (Σχ. 1), χρησιμοποιεί διόπτρες που φέρουν φακούς μεγέθυνσης (Σχ. 2 – μεγέθυνση x3,5), χρησιμοποιεί μικροσκόπιο (Σχ. 3 – μεγέθυνση x8). Οι δυνατότητες χειρουργικής ακρίβειας σε υψηλές μεγεθύνσεις είναι ασύγκριτα μεγαλύτερες από ό,τι δίχως μεγέθυνση.
Σημείωση: Tο πλάτος των πλαισίων είναι το ίδιο και για τα τρία Σχήματα. Ως εκ τούτου, εάν το πλάτος αυτό ισούται με 5–5,5 cm, οι διαστάσεις των σχεδίων αντιστοιχούν στα πραγματικά, περίπου, μεγέθη των εικόνων που έχει κάποιος χειρουργώντας ένα μωρό ηλικίας 10 μηνών.
Τη χρήση του μικροσκοπίου στη διαχείριση των σχιστιών μαλακής υπερώας εισήγαγε και υιοθέτησε πρώτος, λίγα χρόνια νωρίτερα, ο πλαστικός χειρουργός Brian Sommerlad στη Μεγάλη Βρετανία. Η λογική του εγχειρήματός του δεν επιδέχεται αμφισβήτηση· ομοίως και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου, καθώς η όλη διαδικασία δεν συνιστά κάτι διαφορετικό από την εκτέλεση ενός κλασικού επανορθωτικού χειρουργείου, υπό ευνοϊκότερες, όμως, συνθήκες. Γνωρίζοντας, λοιπόν, τις απόψεις του Sommerlad –ιδίως από συζητήσεις μαζί του–, αλλά και έχοντας προσωπική εμπειρία από την πρώτη μου, πλέον, επέμβαση, το συμπέρασμά μου είναι απολύτως σαφές: με τη χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου επιτυγχάνεται η ακριβέστερη δυνατή διόρθωση της διαταραγμένης ανατομίας της μαλακής υπερώας, με ό,τι αυτό συνεπάγεται όσον αφορά στον περιορισμό των επιπλοκών και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας της περιοχής.
⁽¹⁾ Μεταχρονολογημένη σημείωση: για την αποκατάσταση των μυών, βλ. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ, Εικόνες 7–9.