Η σχιστία φατνίου συνιστά διαταραχή που συνοδεύει τις σχιστίες χείλους και υπερώας. Αφορά σε διακοπή της συνέχειας του φατνίου της άνω γνάθου και εμφανίζεται στην ίδια πλευρά με τη σχιστία του χείλους, δηλαδή δεξιά ή αριστερά, ή και στις δύο πλευρές, εφόσον πρόκειται για αμφοτερόπλευρη σχιστία χείλους. Η ανωμαλία εντοπίζεται τυπικά στην περιοχή του φατνίου όπου πρόκειται να ανατείλει ο κυνόδοντας (ή οι κυνόδοντες).
Τα προβλήματα που σημειώνονται επί σχιστίας φατνίου, έχουν ως ακολούθως:
- Αδυναμία επαρκούς στήριξης του κυνόδοντα, λόγω έλλειψης οστού στην περιοχή όπου ανατέλλει, κάτι που συνεπάγεται κίνδυνο απώλειας του συγκεκριμένου δοντιού (Σχήμα 1). Πέραν του κυνόδοντα, η έλλειψη οστού μπορεί να θέτει σε κίνδυνο και τον σύστοιχο πλάγιο τομέα.
- Απουσία σταθερότητας μεταξύ των φατνιακών τόξων της άνω γνάθου και, συχνά, οπίσθια μετατόπιση του ομόπλευρου με τη σχιστία φατνιακού τόξου, σε περίπτωση συνυπάρχουσας σχιστίας σκληρής υπερώας.(1)
- Μειωμένη στήριξη του κατώτερου τμήματος της ρινός.
Σχ. 1. Παραστατική απεικόνιση του φατνίου και των δοντιών της άνω γνάθου, επί ετερόπλευρης σχιστίας φατνίου (αριστερής), σε παιδί 11 ετών, περίπου. Οι ροζ επιφάνειες αντιστοιχούν στο φατνίο, το οποίο εμφανίζεται πλήρως διαχωρισμένο κατά το αριστερό ημιμόριό του, λόγω της σχιστίας. Από το φατνίο έχουν ανατείλει πλήρως οι 2 κεντρικοί τομείς (ΤΚ), οι 2 πλάγιοι τομείς (ΤΠ), οι 2 πρώτοι προγόμφιοι (Π1) και οι 2 πρώτοι γομφίοι (Γ1), ενώ έχουν ανατείλει μερικώς οι 2 δεύτεροι προγόμφιοι (Π2). Οι 2 δεύτεροι και οι 2 τρίτοι γομφίοι (Γ2 και Γ3, αντίστοιχα) παραμένουν εντός του φατνίου, καθώς ανατέλλουν αργότερα. Εντός του φατνίου παραμένουν και οι 2 κυνόδοντες (Κ). Η μαύρη επιφάνεια αντιστοιχεί α) στη στοματική κοιλότητα και στα κενά μεταξύ των δοντιών, β) στο κενό της σχιστίας στο φατνίο. Η ως άνω απεικόνιση αντιστοιχεί στη χρονική περίοδο κατά την οποία θα αρχίσουν να ανατέλλουν οι κυνόδοντες. Έτσι, η κάθοδος του δεξιού κυνόδοντα αναμένεται να εξελιχθεί δίχως πρόβλημα, δεδομένου ότι το φατνίο στη συγκεκριμένη περιοχή είναι φυσιολογικό (αστερίσκος). Αντίθετα, η κάθοδος του αριστερού κυνόδοντα θα λάβει χώρα σε μία περιοχή όπου, λόγω της σχιστίας, υπάρχει οστικό έλλειμμα στο φατνίο (βέλος), κάτι που θα έχει ως συνέπεια την αδυναμία στήριξης του δοντιού και, τελικά, την απώλειά του.
Σχόλιο: Όλα τα δόντια που εμφανίζονται στο παραπάνω Σχήμα είναι τα μόνιμα, δηλαδή αυτά που αντικαθιστούν τα δόντια της βρεφικής ηλικίας, τα λεγόμενα νεογιλά. Οφείλω, λοιπόν, να διευκρινίσω ότι, εκτός των μονίμων δοντιών, το φυσιολογικό θα ήταν να εμφανίζονταν στο Σχήμα και ορισμένα νεογιλά, καθώς, στη συγκεκριμένη ηλικία των 11 ετών, η αντικατάσταση των νεογιλών από τα μόνιμα δεν έχει ακόμα ολοκληρωθεί. Σε μία τέτοια περίπτωση, όμως, θα είχαμε μία εικόνα μικτής οδοντοφυΐας (mixed dentition), με περισσότερα δόντια, η οποία θα ήταν περίπλοκη. Για λόγους απλούστευσης, επομένως, προτίμησα να απεικονίζονται μόνον τα μόνιμα δόντια.
Η αποκατάσταση της σχιστίας φατνίου λαμβάνει χώρα χειρουργικά, με την ποιότητα του αποτελέσματος να εξαρτάται από:
- Το είδος της χειρουργικής επέμβασης.
- Τη χρονική περίοδο πραγματοποίησης της επέμβασης.
- Τη χρονική περίοδο πραγματοποίησης τυχόν ορθοδοντικών παρεμβάσεων.
Σε ό,τι αφορά στα είδη των χειρουργείων, αυτά συνοψίζονται σε δύο, ουσιαστικά, τεχνικές: α) στη μεταφορά κρημνών από τα εσωτερικά τοιχώματα της σχιστίας και από τα ούλα πέριξ αυτής, οι οποίοι αποτελούνται από βλεννογόνο και περιόστεο (gingivoperiosteoplasty), β) στη μεταφορά παρόμοιων κρημνών, οι οποίοι συνδυάζονται με προσθήκη οστικών μοσχευμάτων.
Η πρώτη μέθοδος εφαρμόζεται κατά τη βρεφική ηλικία, τυπικά συγχρόνως με τη διόρθωση της σχιστίας του χείλους. Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της, η γεφύρωση του φατνίου με τη μεταφορά των κρημνών συμβάλλει στην ανάπτυξη οστού στο κενό της σχιστίας, με αποτέλεσμα να δημιουργείται επαρκές έδαφος για να στηριχθεί ο κυνόδοντας κατά και μετά την ανατολή του. Κάτι τέτοιο μπορεί πράγματι να ισχύει· συνήθως, όμως, όχι σε όλες τις περιπτώσεις, καθώς ο όγκος του οστού που αναπτύσσεται δεν είναι πάντα εκείνος που απαιτείται ώστε να στηριχθεί, τελικά, ο κυνόδοντας. Έτσι, και παρά τα θετικά αποτελέσματα που αναφέρονται κατά καιρούς στη βιβλιογραφία, φαίνεται πως ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών χρειάζεται στην πραγματικότητα επιπλέον οστό, το οποίο μεταφέρεται στην περιοχή της σχιστίας με τη μορφή μοσχευμάτων σε επόμενο χειρουργείο. Βάσει των παραπάνω, λοιπόν, η τάση στη διεθνή πρακτική είναι να εφαρμόζεται, ως επί το πλείστον, η δεύτερη μέθοδος, όπου οι κρημνοί συνδυάζονται με τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων στον ίδιο χειρουργικό χρόνο.
Η περίοδος κατά την οποία πραγματοποιείται η όποια επέμβαση έχει επίσης ιδιαίτερη σημασία, προκειμένου να αποφεύγεται το ενδεχόμενο ρίκνωσης και υποπλασίας της άνω γνάθου. Οι διαταραχές αυτές παρατηρούνται κυρίως συνεπεία χειρουργείων σε πολύ νεαρές ηλικίες· ως καταλληλότερη περίοδος, επομένως, για τη σύγκλειση της σχιστίας φατνίου, θεωρείται εκείνη που είναι πιο κοντινή με την ανατολή του μονίμου κυνόδοντα. Τούτο σημαίνει ότι το χειρουργείο θα πρέπει να προγραμματίζεται όσο το δυνατόν πιο αργά –ώστε να διασφαλίζεται η ομαλή ανάπτυξη της άνω γνάθου–, όχι, όμως, αργότερα από την ανατολή του κυνόδοντα – ώστε να έχει προηγηθεί μεταφορά οστικών μοσχευμάτων που θα στηρίξουν το δόντι. Σύμφωνα, λοιπόν, με την κοινή εμπειρία, οι μόνιμοι κυνόδοντες της άνω γνάθου ανατέλλουν όταν το παιδί βρίσκεται σε ηλικία μεταξύ 11 και 12 ετών. Έτσι, η σύγκλειση της σχιστίας λαμβάνει χώρα νωρίτερα, με τον ακριβή χρόνο του χειρουργείου να προσδιορίζεται ανάλογα με τον βαθμό ανάπτυξης του κυνόδοντα πριν την ανατολή του. Κάτι τέτοιο ελέγχεται με τη βοήθεια απλών ακτινογραφιών, όπου η ανάπτυξη της ρίζας του κυνόδοντα κατά το 1/2 έως τα 2/3 του φυσιολογικού αποτελεί ένδειξη για προγραμματισμό της επέμβασης. Ανεξάρτητα, πάντως, με τα παραπάνω ευρήματα, η επέμβαση μπορεί να επισπεύδεται και επί ικανοποιητικής μορφολογίας του ομόπλευρου με τη σχιστία πλαγίου τομέα ή επί παρουσίας τουλάχιστον του 1/2 της ρίζας αυτού, δεδομένου ότι α) πέραν του κυνόδοντα, η έλλειψη φατνιακού οστού μπορεί να θέτει σε κίνδυνο και τον πλάγιο τομέα, β) το συγκεκριμένο δόντι ανατέλλει νωρίτερα από τον κυνόδοντα, σε ηλικία 8–9 ετών. Επίσης, η επέμβαση επισπεύδεται επί κακής περιοδοντικής υγιεινής του πλαγίου τομέα, ως αποτέλεσμα της γειτνίασής του με μία περιοχή στην οποία δεν υπάρχει οστό. Για τον ίδιο λόγο, και σε περιπτώσεις όπου το δόντι που γειτνιάζει με τη σχιστία δεν είναι ο πλάγιος τομέας αλλά ο κεντρικός (καθώς ο κεντρικός ανατέλλει πριν από τον πλάγιο, σε ηλικία 7–8 ετών), ορισμένοι προτείνουν αποκατάσταση του φατνίου ακόμα νωρίτερα.
Λαμβάνοντας, τέλος, υπ’ όψιν πως οι σχιστίες συνοδεύονται συχνά από οπίσθια μετατόπιση του ομόπλευρου με τη σχιστία φατνιακού τόξου ή και διαταραχές ανάπτυξης της άνω γνάθου, θα πρέπει να συνυπολογίζεται και η ανάγκη για τυχόν ορθοδοντικές παρεμβάσεις. Στόχος των παρεμβάσεων αυτών είναι να διορθώνονται ή να αποφεύγονται τα ως άνω προβλήματα· εφόσον, λοιπόν, κρίνονται απαραίτητες, θεωρείται σκόπιμο να πραγματοποιούνται πριν τη χειρουργική επέμβαση στο φατνίο, καθώς η αποτελεσματικότητά τους μειώνεται όταν έχει προηγηθεί αποκατάσταση της οστικής συνέχειας και, ως εκ τούτου, σταθεροποίηση της περιοχής σε μορφολογία που δεν ικανοποιεί. Διευκρινίζεται, επίσης, ότι, σε περιπτώσεις όπου απαιτούνται πρόσθετες βελτιώσεις, η ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να συνεχίζεται και μετά την επέμβαση (όπως π.χ. για επίτευξη ορθής οδοντικής σύγκλεισης, δηλαδή φυσιολογικής επαφής μεταξύ των δοντιών της άνω και κάτω γνάθου, μετά την ολοκλήρωση της ανατολής των μονίμων δοντιών).
Το θεραπευτικό πλάνο της επιστημονικής μας ομάδας επί σχιστιών στο φατνίο, έχει γενικά ως εξής:
- Ορθοδοντική θεραπεία πριν την αποκατάσταση της σχιστίας, εφόσον παρατηρούνται ανωμαλίες των φατνιακών τόξων ή της άνω γνάθου.
- Χειρουργική αποκατάσταση της σχιστίας σε ηλικία μεταξύ 6 και 10 ετών.
- Ορθοδοντική θεραπεία μετεγχειρητικά, εφόσον ενδείκνυται.
Η προσωπική πρακτική μου ως προς τον τρόπο σύγκλεισης της σχιστίας, αφορά σε μετάθεση κρημνών με ταυτόχρονη τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων στο κενό της σχιστίας. Οι κρημνοί παρασκευάζονται από τις εσωτερικές επιφάνειες της σχιστίας και από τα ούλα πέριξ αυτής, ενώ τα μοσχεύματα συλλέγονται από το ένα εκ των δύο λαγονίων οστών της λεκάνης του ασθενούς(2) (Εικόνες 1–4, Παράθυρα I–XΧ).
Εικ. 1. Αριστερή σχιστία φατνίου (μαύρο βέλος) και το στοματικό στόμιο στοματορρινικού συριγγίου (μοβ βέλος). Το συρίγγιο προέκυψε λόγω αποτυχίας διακοπής της επικοινωνίας μεταξύ στόματος και ρινός, κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις σύγκλεισης σχιστίας χείλους και σχιστίας σκληρής υπερώας αλλαχού. Αν και ο αριστερός κυνόδοντας δεν έχει ανατείλει, έχει ανατείλει ο κεντρικός τομέας (ΤΚ), αλλά και ο πλάγιος τομέας, ο οποίος δεν φαίνεται καθώς καλύπτεται από τον βλεννογόνο επί τα εκτός του κεντρικού τομέα (βλ. προαιρετικά παρακάτω, στο Παράθυρο ΙΙ). Ως αποτέλεσμα της ανατολής του πλαγίου τομέα, το κενό της σχιστίας στο φατνίο δεν διακρίνεται, εκτός ίσως από το κατώτερο όριό του, δεξιά και άνω του μαύρου βέλους. Εικ. 2. Η πορεία του συριγγίου, μετά την είσοδο λαβίδας στο στοματικό στόμιό του και έξοδο αυτής από το ρινικό στόμιό του (πράσινο βέλος).
Τα Παράθυρα I–XX αφορούν σε φωτογραφίες που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μεταφοράς κρημνών και τοποθέτησης οστικών μοσχευμάτων, για σύγκλειση της σχιστίας φατνίου στο περιστατικό των Εικόνων 1, 2. Υπό την προϋπόθεση ότι κάποιος δεν ενοχλείται από τέτοιου είδους φωτογραφίες, μπορεί ανοίγοντας τα εν λόγω Παράθυρα να ενημερωθεί περαιτέρω για τις λεπτομέρειες της επέμβασης.
Εικ. 3. Η περιοχή της σχιστίας μετά την επούλωση. Εικ. 4. Φωτογραφία μετά την ανατολή του πλαγίου τομέα (ΤΠ), όπου, ναι μεν ο τομέας στηρίζεται πια επαρκώς στο φατνίο, ωστόσο απαιτείται ορθοδοντική θεραπεία προκειμένου α) να βελτιωθεί ο προσανατολισμός και η θέση του δοντιού πλησίον του κεντρικού τομέα (ΤΚ), β) να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος μεταξύ του πλαγίου τομέα και του πρώτου προγόμφιου (Π1), ώστε να ανατείλει απρόσκοπτα ο αριστερός κυνόδοντας.
(1) Αν και η σχιστία σκληρής υπερώας αφορά σε διακοπή τόσο της οστικής συνέχειας όσο και της συνέχειας του στοματικού και ρινικού βλεννογόνου της σκληρής υπερώας, η χειρουργική σύγκλειση της σχιστίας πραγματοποιείται κατόπιν αποκατάστασης της συνέχειας των βλεννογόνων, όχι, όμως, και των οστών (βλ. και ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΙΣΤΙΩΝ, Σχήματα 6–11). Επί συνύπαρξης, επομένως, σχιστίας φατνίου, παρατηρείται πλήρης απουσία οστού κατά μήκος της σκληρής υπερώας και του φατνίου, γεγονός που συνεπάγεται έλλειψη σταθερότητας μεταξύ των φατνιακών τόξων, ακόμα κι αν έχει προηγηθεί σύγκλειση της σχιστίας της σκληρής υπερώας.
(2) Πέραν των λαγονίων οστών, ως δότριες χώρες για τη λήψη οστικών μοσχευμάτων ενδέχεται να επιλέγονται και άλλες περιοχές. Ωστόσο, τα λαγόνια οστά υπερέχουν λόγω α) της μεγάλης ποσότητας και της υψηλής ποιότητας των μοσχευμάτων που δύναται να συλλέγονται, β) της χαμηλής νοσηρότητας της δότριας χώρας, γ) της δυνατότητας κάλυψης της ουλής από τα ρούχα. Συνθετικά υλικά μπορεί επίσης να χρησιμοποιούνται, σε συνδυασμό ή όχι με οστικά μοσχεύματα· εν τούτοις, οι ενδείξεις τους είναι γενικώς περιορισμένες όταν δεν συνδυάζονται με μοσχεύματα, καθώς η ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως.