Όπως αναφέρεται και αλλού, η πρακτική μου σε ό,τι αφορά στην αντιμετώπιση των σχιστιών είναι να προβαίνω σε διόρθωση της συνοδού ρινικής δυσμορφίας στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με την αποκατάσταση της σχιστίας του χείλους, στην ηλικία των 3 μηνών, περίπου (βλ. ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ). Από το ξεκίνημα της δραστηριοποίησής μου στο πεδίο των σχιστιών, η προτίμησή μου ήταν να αναρτώ τον πάσχοντα χόνδρο της μύτης –δηλαδή τον σύστοιχο με τη σχιστία κάτω πλάγιο χόνδρο– στην ορθή ανατομική θέση, με χρήση ειδικών ραμμάτων και δίχως τομές. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, επιλέγω πλέον την ανοικτή προσπέλαση, κατόπιν μικρών τομών στον ρινικό βλεννογόνο και παρασκευής των χόνδρων της μύτης. Πρόκειται για την τεχνική κατά Mulliken, οι λεπτομέρειες της οποίας περιγράφονται στα Σχήματα 1, 2.
Σχ. 1. Απεικόνιση ρινικής δυσμορφίας επί δεξιάς σχιστίας, σε όψη ανφάς. Κατά κύριο λόγο, η δυσμορφία οφείλεται σε επιπέδωση του δεξιού κάτω πλάγιου χόνδρου, ο οποίος βρίσκεται σε χαμηλότερη θέση σε σχέση με τον αριστερό, φυσιολογικό χόνδρο της μύτης. Ως αποτέλεσμα, το άνοιγμα του δεξιού ρουθουνιού φαίνεται λιγότερο από ό,τι του αριστερού. Επίσης, η θέση του δεξιού ρουθουνιού είναι πιο χαμηλά και πιο έξω συγκριτικά με τη θέση του αριστερού. Η διόρθωση της δυσμορφίας πραγματοποιείται κατόπιν ανάρτησης με μόνιμα ράμματα του δεξιού κάτω πλάγιου χόνδρου α) στον σύστοιχο άνω πλάγιο χόνδρο (κόκκινα βέλη), β) στον αριστερό άνω πλάγιο χόνδρο (μπλε βέλος), γ) στον αριστερό κάτω πλάγιο χόνδρο (πράσινο βέλος). Η κίτρινη επιφάνεια αντιστοιχεί στην έκταση της κινητοποίησης του δεξιού ρουθουνιού από την άνω γνάθο, ενώ η πορτοκαλί στη διατομή του συνδέσμου μεταξύ του ρουθουνιού και της άνω γνάθου (pyriform ligament), ώστε να καταστεί δυνατή η μετάθεση του ρουθουνιού προς τα επάνω και έσω. Η διόρθωση ολοκληρώνεται με τις παρεμβάσεις που περιγράφονται στο Σχήμα 2. ΑΠΧ και ΚΠΧ: άνω και κάτω πλάγιοι χόνδροι, αντίστοιχα.
Σχ. 2. Η μύτη του Σχήματος 1 σε όψη από κάτω προς τα επάνω (worm’s eye view), όπου απεικονίζεται με μεγαλύτερη σαφήνεια η ασυμμετρία των ρουθουνιών και η διαφορά του ανοίγματος των στομίων τους. Ανάμεσα στους κάτω πλάγιους χόνδρους (ΚΠΧ) διακρίνεται το περιφερικό τμήμα του ρινικού διαφράγματος, το οποίο καταλήγει στην πρόσθια ρινική άκανθα (με κόκκινο χρώμα). Όπως σε όλες, σχεδόν, τις σχιστίες, το διάφραγμα σημειώνεται σκολιωτικό, οπότε η διόρθωση του προβλήματος λαμβάνει χώρα κατόπιν μετάθεσης του περιφερικού του τμήματος επί των δεξιών της ρινικής άκανθας (εφόσον το διάφραγμα είναι σκολιωτικό και κατά το κεντρικό τμήμα του, η διόρθωση πραγματοποιείται αργότερα, συνήθως στην εφηβεία). Τα έξω σκέλη των κάτω πλάγιων χόνδρων προβάλλουν φυσιολογικά εντός των ρουθουνιών, στα έξω πλάγια τοιχώματα αυτών, και καλύπτονται από τον ρινικό βλεννογόνο (με ροζ χρώμα). Ωστόσο, το έξω σκέλος του πάσχοντος χόνδρου –του δεξιού– προβάλλει υπέρμετρα, δημιουργώντας κάτι σαν τέντα στον βλεννογόνο. Πρόκειται για το λεγόμενο web, η διόρθωση του οποίου κατά Mulliken περιλαμβάνει ατρακτοειδή, τμηματική εκτομή του βλεννογόνου και αναδιάταξη του υποκείμενου έξω σκέλους. Τέλος, η μετάθεση του δεξιού ρουθουνιού προς τα επάνω και έσω επιτυγχάνεται ως αποτέλεσμα αφενός της σύγκλεισης της σχιστίας του χείλους, αφετέρου με τις παρεμβάσεις που περιγράφονται στο Σχήμα 1. Όπως προτείνεται από πολλούς, η σταθεροποίηση του ρουθουνιού στην επιθυμητή θέση δύναται να επιχειρείται με ένα μόνιμο ράμμα μεταξύ του έξω τοιχώματος του ρουθουνιού και της πρόσθιας ρινικής άκανθας· ως εκ τούτου, αποτελεί επιλογή μου να συνδυάζω την τεχνική κατά Mulliken με τη συγκεκριμένη παρέμβαση (cinch suture, βέλος).
Εικ. 1, 2. Ρινική δυσμορφία επί ατελούς σχιστίας χείλους. Εικ. 3, 4. Αποτέλεσμα στους 20 μήνες μετά τη διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας κατά Mulliken. Η αποκατάσταση της σχιστίας του χείλους έλαβε χώρα με την τεχνική Fisher (για την οποία βλ. Η ΑΤΕΛΗΣ ΣΧΙΣΤΙΑ ΧΕΙΛΟΥΣ).
Συγκρίνοντας την τεχνική κατά Mulliken με τη μέθοδο τοποθέτησης ραμμάτων στους χόνδρους δίχως τομές, θεωρώ πως η Mulliken είναι μακράν πιο αποτελεσματική, καθώς οι τομές επιτρέπουν την τοποθέτηση ραμμάτων υπό άμεση όραση. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση της ανατομίας των χόνδρων είναι πιο ακριβής. Επιπλέον, θα πρέπει να υπογραμμισθεί πως η συγκεκριμένη τεχνική δεν συνοδεύεται από τραυματισμούς των δομικών στοιχείων της μύτης, οι οποίοι θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε διαταραχές της ανάπτυξης της ρινός καθώς το παιδί μεγαλώνει – αυτός είναι και ο λόγος, εξάλλου, που η τυπική ρινοπλαστική αντενδείκνυται στις μικρές ηλικίες. Συμπερασματικά, επομένως, η τεχνική κατά Mulliken είναι ίσως η πλέον ασφαλής και αξιόπιστη μέθοδος για τη διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας σε ένα μωρό, καθώς προσφέρει το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα μέσω αβλαβών χειρουργικών παρεμβάσεων.
Τέλος, σημειώνεται πως η αποκατάσταση της ρινικής δυσμορφίας στα 2 περιστατικά που παρουσιάζονται στην ενότητα Η ΑΤΕΛΗΣ ΣΧΙΣΤΙΑ ΧΕΙΛΟΥΣ, έχει πραγματοποιηθεί κατά Mulliken.