ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΡΙΝΙΚΗΣ ΔΥΣΜΟΡΦΙΑΣ

ΓΕΝΙΚΑ

Κάθε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης της αισθητικής της ρινός –όπως επί σχιστίας του χείλους–, η οποία πραγματοποιείται μετά την αρχική, πρώτη επέμβαση διόρθωσης της ρινικής δυσμορφίας (δηλ. μετά την πρωτογενή διόρθωση), εντάσσεται στο πλαίσιο των δευτερογενών παρεμβάσεων. Οι παρεμβάσεις αυτές προγραμματίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία, κατά κανόνα στην εφηβεία, και στοχεύουν στη βελτίωση της εικόνας της μύτης όταν το αρχικό χειρουργείο δεν έχει οδηγήσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Η πρωτογενής διόρθωση της ρινικής δυσμορφίας που συνοδεύει τις σχιστίες του χείλους θεωρείται από τις δυσκολότερες επανορθωτικές επεμβάσεις. Τούτο σχετίζεται με την ανώμαλη ανατομία των σύστοιχων με τη σχιστία χόνδρων της μύτης, αλλά και με την ασυμμετρία μεταξύ των ημιμορίων της άνω γνάθου εφόσον πρόκειται για πλήρη σχιστία, λόγω της συνυπάρχουσας σχιστίας φατνίου και υπερώας. Πέραν, όμως, αυτών, οι δυσκολίες κατά την πρωτογενή διόρθωση συνδέονται και α) με την πολύπλοκη φύση των ανωμαλιών των χόνδρων, ως αποτέλεσμα της ιδιάζουσας παθολογίας των σχιστιών, β) με τις μικρές διαστάσεις των χόνδρων, κυρίως όταν η επέμβαση πραγματοποιείται ταυτόχρονα με την αποκατάσταση της σχιστίας του χείλους, στην ηλικία των τριών, περίπου, μηνών (βλ. και ΣΧΙΣΤΙΕΣ, Η ΑΤΕΛΗΣ ΣΧΙΣΤΙΑ ΧΕΙΛΟΥΣ, καθώς και ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ).

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα παραπάνω, θα περίμενε ίσως κανείς πως η διόρθωση υπολειμματικών ατελειών της ρινός κατά τις δευτερογενείς παρεμβάσεις είναι πιο εύκολη, αφενός διότι το μέγεθος των χόνδρων έχει εν τω μεταξύ αυξηθεί –οπότε οι χειρουργικοί χειρισμοί καθίστανται πιο ευχερείς–, αφετέρου διότι η εικόνα της μύτης υποτίθεται πως έχει βελτιωθεί με το αρχικό χειρουργείο – οπότε οι νέες παρεμβάσεις προβλέπονται λιγότερες και μικρότερης έκτασης. Το σκεπτικό αυτό είναι οπωσδήποτε βάσιμο· παρά ταύτα, τα πράγματα ενδέχεται να μην είναι καθόλου απλά, δεδομένου ότι θα πρέπει να συνυπολογίζεται και μία σειρά παραγόντων οι οποίοι αυξάνουν σημαντικά τον βαθμό δυσκολίας της όποιας επανεπέμβασης, όπως:

Οι ουλές που έχουν αναπτυχθεί μεταξύ των ιστών της μύτης λόγω των προηγούμενων χειρουργείων, η ανεπαρκής αφαίρεση ή διαχείριση των οποίων μπορεί να αλλοιώνει τη μορφή της ρινός μετά τη νέα επέμβαση (βλ. και ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ).
Ο αριθμός των προηγούμενων χειρουργείων, καθώς όσο περισσότερα τα χειρουργεία τόσο μεγαλύτερη η έκταση της εσωτερικής ουλοποίησης.
Οι τυχόν κακώσεις στους χόνδρους και η αποδυνάμωση του χόνδρινου σκελετού, όπως και η τυχόν ρίκνωση του δέρματος και του βλεννογόνου της μύτης, συνεπεία των προγενέστερων επεμβάσεων.
Η ανάγκη εφαρμογής μοσχευμάτων, ιδίως χόνδρινων, τουλάχιστον στις περισσότερες περιπτώσεις.
Η παραμόρφωση της μύτης όταν οφείλεται στη ρικνωτική επενέργεια ουλών του άνω χείλους, κάτι που παρατηρείται κυρίως μετά από αλλεπάλληλα χειρουργεία για διόρθωση υπολειπόμενων ατελειών του χείλους.

Βάσει όλων αυτών, επομένως, θα πρέπει να υπογραμμισθεί πως οι συνθήκες υπό τις οποίες πραγματοποιείται μία δευτερογενής επέμβαση είναι σχεδόν πάντα πιο δύσκολες από εκείνες επί πρωτογενούς, γεγονός που δυσχεραίνει ανάλογα τις προσπάθειες ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Οι κυριότερες χειρουργικές μέθοδοι δευτερογενούς διόρθωσης ρινικών δυσμορφιών σε σχιστίες, έχουν ως ακολούθως:

ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Πρόκειται για την κλασική χειρουργική τεχνική βελτίωσης της αισθητικής της ρινός. Επί αποκατάστασης της ρινός σε σχιστίες, η τεχνική αφορά πρωτίστως α) στην αναδιάταξη των κάτω πλάγιων χόνδρων και στην αναπροσαρμογή της σχέσης τους με τους άνω πλάγιους χόνδρους της μύτης, β) στη διόρθωση της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος. Η χρήση μοσχευμάτων θεωρείται γενικά επιβεβλημένη, ενώ οι χόνδροι της μύτης και τα μοσχεύματα σταθεροποιούνται στις νέες τους θέσεις με μόνιμα, μη απορροφήσιμα ράμματα (για την ανατομία των ρινικών χόνδρων και τις λεπτομέρειες της ρινοπλαστικής, βλ. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ, ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ). Επίσης είναι σύνηθες να απαιτούνται και επιπρόσθετες παρεμβάσεις, με κυριότερες την κινητοποίηση από την άνω γνάθο του σύστοιχου με τη σχιστία ρώθωνος, τη μετάθεση αυτού προς τα έσω, καθώς και την εκτομή του πλεονάζοντος εδάφους του ρώθωνος (Εικόνες 1–12).

Ρινική δυσμορφία μετά από σύγκλειση της σχιστίας του χείλους και ανεπιτυχή διόρθωση της ρινός αλλαχού (Εικόνες αριστερά). Αποτέλεσμα στα 3½ χρόνια κατόπιν δευτερογενούς διόρθωσης από την Ομάδα μας, με ανοικτή ρινοπλαστική και χρήση χόνδρινων μοσχευμάτων (Εικόνες δεξιά). Ικανοποιητική βελτίωση, παρά την έντονη εσωτερική ουλοποίηση λόγω της πρωτογενούς επέμβασης και τις σοβαρές διαταραχές του οστεοχόνδρινου σκελετού της ρινός.

ΚΡΗΜΝΟΣ ABBÉ

Πρόκειται για κρημνό που σχεδιάζεται στο κάτω χείλος και περιλαμβάνει όλο το πάχος της κεντρικής μοίρας αυτού. Έτσι, ο κρημνός αποτελείται από α) δέρμα, β) τμήμα του σφιγκτήρα μυός του στόματος, γ) στοματικό βλεννογόνο. Ο κρημνός μεταφέρεται από το κάτω χείλος στο άνω, με στόχο α) τη βελτίωση της αισθητικής του φίλτρου, δηλαδή της κεντρικής περιοχής του άνω χείλους, β) την επιμήκυνση της στυλίδας, γ) την οριζόντια επιμήκυνση του άνω χείλους και την αύξηση της προβολής του, ιδίως σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης σχιστίας όπου το προχειλίδιο έχει εσφαλμένως αφαιρεθεί (για το προχειλίδιο βλ. ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ). Μετά τη μεταφορά του στο άνω χείλος, ο κρημνός Abbé παραμένει σε συνέχεια με τον αγγειακό του μίσχο στο κάτω χείλος, για 2 εβδομάδες, περίπου. Αν και κατ’ αυτόν τον τρόπο η διάνοιξη του στόματος περιορίζεται, η χορήγηση τροφής πραγματοποιείται κανονικά, ενώ παράλληλα ολοκληρώνεται η διαδικασία αιμάτωσης του κρημνού μέσω του άνω χείλους. Τούτο σημαίνει ότι, μετά την πάροδο 2 εβδομάδων, ο κρημνός δεν εξαρτάται πλέον από τον μίσχο του, οπότε ο μίσχος διατέμνεται και το άνω χείλος αποχωρίζεται πλήρως από το κάτω (Σχήματα 1–4, Εικόνες 13–26).

Σχ. 1. Απεικόνιση δυσμορφίας του άνω χείλους και βράχυνσης της στυλίδας, ως συνέπεια μη επιτυχημένης επέμβασης για διόρθωση αμφοτερόπλευρης σχιστίας. Σχ. 2. Σχεδιασμός α) προώθησης του δέρματος του φίλτρου προς τα επάνω (πράσινη διακεκομμένη γραμμή, λευκό βέλος), για επιμήκυνση της στυλίδας, β) αναστροφής του βλεννογόνου του φίλτρου στο εσωτερικό του στόματος (διάστικτη επιφάνεια, πορτοκαλί βέλος), για αύξηση του βάθους της αύλακας μεταξύ φατνίου και άνω χείλους, γ) κρημνού Abbé στο κάτω χείλος (μαύρη διακεκομμένη γραμμή), ο οποίος θα περιστραφεί στο άνω χείλος (γαλάζιο βέλος), με στόχο τη βελτίωση της αισθητικής του φίλτρου κατόπιν κάλυψης του ελλείμματος ιστών που θα προκύψει μετά τις 2 προηγούμενες παρεμβάσεις. Ο κρημνός σχεδιάζεται ώστε η αιμάτωσή του να προέρχεται από τα δεξιά ή τα αριστερά κάτω χειλικά αγγεία (κόκκινη γραμμή, μαύρα βέλη), εν προκειμένω από τα αριστερά. Σχ. 3. Προώθηση του δέρματος του φίλτρου προς τα επάνω και περιστροφή του κρημνού Abbé στο άνω χείλος. Ο κρημνός παραμένει σε συνέχεια με τον αγγειακό του μίσχο στο κάτω χείλος, οπότε η διάνοιξη του στόματος περιορίζεται. Σχ. 4. Απεικόνιση των ουλών (γκρι γραμμές), μετά τη διατομή του μίσχου του κρημνού και τον αποχωρισμό του άνω χείλους από το κάτω. Βελτίωση της αισθητικής του φίλτρου και επιμήκυνση της στυλίδας.

Σοβαρή δυσμορφία ρινός και άνω χείλους, μετά από σύγκλειση αμφοτερόπλευρης σχιστίας χείλους και 13 (!) δευτερογενείς επεμβάσεις αλλαχού για διόρθωση των εν λόγω ανωμαλιών (Εικόνες αριστερά). Ανεπαρκής προβολή άνω χείλους (Εικόνες 19, 21) και βράχυνση της στυλίδας (Εικόνα 23). Αποτέλεσμα στα 4 χρόνια κατόπιν μεταφοράς κρημνού Abbé, σε συνδυασμό με ανοικτή ρινοπλαστική και χρήση χόνδρινων μοσχευμάτων από την Ομάδα μας (Εικόνες δεξιά). Αύξηση της προβολής του άνω χείλους (Εικόνες 20, 22), βελτίωση των ουλών της περιοχής (Εικόνες 14, 16, 18) και επιμήκυνση της στυλίδας (Εικόνα 24). Ο ίδιος ασθενής παρουσιάζεται και αλλού, λίγους μήνες μετά την επέμβαση (βλ. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, 2014, 28 ΙΟΥΝ 2014 ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ).

Εικ. 25. Η αύλακα μεταξύ του βλεννογόνου του άνω χείλους και του φατνίου του παραπάνω ασθενούς σημειώνεται ιδιαιτέρως ρηχή (λευκή διακεκομμένη γραμμή). Εικ. 26. Σημαντική αύξηση του βάθους της αύλακας, κατόπιν μεταφοράς του κρημνού Abbé και αναστροφής του βλεννογόνου του φίλτρου στην εσωτερική επιφάνεια του άνω χείλους (βλ. και Σχήμα 2).

ΔΙΧΑΛΩΤΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ (FORKED FLAP)

Ο εν λόγω κρημνός χρησιμοποιείται για επιμήκυνση της στυλίδας. Αποτελείται από δέρμα και υποδόριο λίπος και μεταφέρεται από το κεντρικό τμήμα του άνω χείλους, δηλαδή από το φίλτρο. Τούτο συνεπάγεται μείωση του οριζόντιου μήκους του χείλους· επομένως, το προεγχειρητικό μήκος αυτού πρέπει να είναι επαρκές ώστε να μην μειωθεί υπερβολικά μετά τη μεταφορά του κρημνού (Εικόνες 27–42).

Εικ. 27. Σχεδιασμός διχαλωτού κρημνού. Ο κρημνός αποτελείται από τα τμήματα του φίλτρου με τις ενδείξεις 1, 2, τα οποία θα προωθηθούν προς τα επάνω (βέλη). Το τμήμα του φίλτρου με την ένδειξη 3 παραμένει στη θέση του, συνιστώντας το νέο φίλτρο. Εικ. 28. Σημαντική αύξηση του μήκους της στυλίδας μετά τη μεταφορά του κρημνού.

Η ασθενής των Εικόνων 27, 28, η οποία εμφανίζει σοβαρή δυσμορφία ρινός και άνω χείλους, μετά από σύγκλειση αμφοτερόπλευρης σχιστίας χείλους και πολλαπλές δευτερογενείς επεμβάσεις αλλαχού για διόρθωση των παραπάνω ανωμαλιών (Εικόνες αριστερά). Η ρινική δυσμορφία σχετίζεται κυρίως με ανεπαρκή προβολή του ακρορρινίου λόγω βράχυνσης της στυλίδας (Εικόνες 35, 37, 39), το μικρό μήκος της οποίας οφείλεται αφενός στη σχιστία του χείλους –στις αμφοτερόπλευρες σχιστίες η στυλίδα είναι κοντή (βλ. ΣΧΙΣΤΙΕΣ, ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ)–, αφετέρου στη ρικνωτική επενέργεια των ουλών του άνω χείλους (Εικόνες 31, 33). Επίσης, το φίλτρο σημειώνεται ιδιαιτέρως φαρδύ (Εικόνα 29). Αποτέλεσμα στους 14 μήνες κατόπιν μεταφοράς διχαλωτού κρημνού και ανοικτής ρινοπλαστικής με χρήση χόνδρινων μοσχευμάτων (Εικόνες δεξιά). Σημαντική αύξηση της προβολής του ακρορρινίου και του μήκους της στυλίδας (Εικόνες 36, 38, 40), βελτίωση των ουλών του χείλους (Εικόνες 32, 34) και περιορισμός του πλάτους του φίλτρου (Εικόνα 30). Εκείνο που έχει ενδιαφέρον, ωστόσο, είναι ότι η προβολή του άνω χείλους μειώθηκε (σύγκριση Εικόνων 36, 38 με Εικόνες 35, 37). Αυτό σχετίζεται με το γεγονός ότι η βελτίωση των ουλών του χείλους οδήγησε σε άρση της ρικνωτικής επενέργειάς τους. Ως αποτέλεσμα, οι ιστοί της περιοχής χαλάρωσαν και το χείλος τραβήχτηκε προς τα πίσω, δεδομένου ότι δεν υπήρχε αντίστοιχο τμήμα φατνίου που θα λειτουργούσε ως στήριγμα για διατήρηση του χείλους σε πιο πρόσθια θέση. Και τούτο διότι το οστικό τμήμα του προχειλίδιου, το οποίο θα αποτελούσε αντέρεισμα για το χείλος, είχε εσφαλμένως αφαιρεθεί κατά το αρχικό χειρουργείο σύγκλεισης της σχιστίας του χείλους. Η διόρθωση του παραπάνω προβλήματος απαιτούσε περαιτέρω χειρουργικές παρεμβάσεις, οι οποίες, όμως, απορρίφθηκαν από τους γονείς της νεαρής ασθενούς.

Εικ. 41. Οι οδοντοστοιχίες της ασθενούς των Εικόνων 27–40, όπου σημειώνεται απουσία του κεντρικού τμήματος του φατνίου της άνω γνάθου, λόγω αφαίρεσης του οστού του προχειλίδιου. ΔεΠ₁, ΑρΠ₁: δεξιοί και αριστεροί πρώτοι προγόμφιοι, ΔεΠ₂, ΑρΠ₂: δεξιός και αριστερός δεύτερος προγόμφιος, ΔεΓ₁, ΑρΓ₁: δεξιός και αριστερός πρώτος γομφίος, Τ: τομείς, Κ: κυνόδοντες. Εικ. 42. Πανοραμική ακτινογραφία της άνω γνάθου, όπου επιβεβαιώνεται η απουσία του κεντρικού τμήματος του φατνίου (αστερίσκος), κάτι που συνεπάγεται και μόνιμη απουσία των δοντιών που θα ανέτειλαν από το οστό του προχειλίδιου, ήτοι των τεσσάρων τομέων. Αν και παρόντες, οι κυνόδοντες δεν έχουν ανατείλει. Ακόμα κι αν είχαν, ωστόσο, η απουσία οστού μεταξύ του δεξιού και αριστερού φατνιακού τόξου για να στηρίζονταν οι κυνόδοντες, θα οδηγούσε σε απώλεια των συγκεκριμένων δοντιών. Γ₂: δεύτεροι γομφίοι.

ΣΥΝΘΕΤΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΦΤΙ

Χρησιμοποιείται για διεύρυνση του στομίου του ρώθωνος στην πλευρά της σχιστίας, συνήθως σε περιπτώσεις έντονης ουλοποίησης της περιοχής λόγω προηγούμενων χειρουργείων. Το μόσχευμα λαμβάνεται σαν σφήνα από το πτερύγιο του ωτός και αφορά σε όλο το πάχος αυτού, οπότε μοιάζει σαν σάντουιτς, με τις δύο εξωτερικές επιφάνειές του να αποτελούνται από δέρμα και την ενδιάμεση από χόνδρο (εξ ου και ο όρος σύνθετο μόσχευμα). Μετά την επέμβαση, το σχήμα του πτερυγίου δεν αλλοιώνεται. Λόγω του χόνδρου που περιλαμβάνει το μόσχευμα, η μέθοδος είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική ώστε να διατηρείται στο βάθος του χρόνου η διεύρυνση του στομίου του πάσχοντος ρώθωνος. Απαραίτητη προϋπόθεση, η χρήση ενδορρινικών ναρθήκων μέχρι την πλήρη επούλωση της περιοχής και τη σταθεροποίηση του μοσχεύματος (Εικόνες 43–62 – για τα μοσχεύματα βλ. και ΠΕΡΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ).

Εικ. 43, 44. Σχεδόν πλήρης απόφραξη του στομίου του αριστερού ρώθωνος, λόγω υπερτροφικών και έντονα ρικνωτικών ουλών στο άνω χείλος. Οι ουλές προέκυψαν ως αποτέλεσμα πολλαπλών δευτερογενών επεμβάσεων αλλαχού, με στόχο τη διόρθωση των πρωτογενών ουλών μετά τη σύγκλειση αριστερής σχιστίας χείλους, η οποία πραγματοποιήθηκε επίσης αλλαχού. Τα βέλη δείχνουν τη σκολίωση του ρινικού διαφράγματος, η οποία συνιστά κλασική συνοδό ανωμαλία σε όλες, σχεδόν, τις περιπτώσεις σχιστίας.

Εικ. 45. Πρώτο στάδιο χειρουργικής αποκατάστασης από την Ομάδα μας και σχεδιασμός τρίλοβου κρημνού στην περιοχή των ουλών του άνω χείλους. Στόχος της επέμβασης ήταν αφενός η βελτίωση των ουλών, αφετέρου η διεύρυνση του εδάφους και του στομίου του αριστερού ρώθωνος. Αντί, λοιπόν, να αφαιρεθούν, οι ουλές χρησιμοποιήθηκαν ως κρημνός, ο οποίος μεταφέρθηκε στο έδαφος του ρώθωνος. Εικ. 46. Διεγχειρητικό αποτέλεσμα κατόπιν μεταφοράς του κρημνού και πρόσθετων παρεμβάσεων στους κάτω πλάγιους χόνδρους της μύτης, ώστε να σταθεροποιηθεί το ακρορρίνιο σε υψηλότερη θέση.

Εικ. 47. Διεύρυνση του εδάφους και του στομίου του αριστερού ρώθωνος, μετά το πρώτο στάδιο αποκατάστασης. Εικ. 48. Δεύτερο στάδιο αποκατάστασης, με αφαίρεση υπολειμματικών ουλών από το άνω χείλος και παρασκευή του αριστερού ρώθωνος, ώστε να τοποθετηθεί σύνθετο μόσχευμα για περαιτέρω διεύρυνση και βελτίωση του σχήματος του ρώθωνος. Εικ. 49. Λήψη σύνθετου μοσχεύματος από το δεξί πτερύγιο ωτός. Το μόσχευμα αποτελείται από δέρμα και χόνδρο (ροζ και γαλάζιο χρώμα, αντίστοιχα, στο ένθετο σχήμα). Εικ. 50. Διεγχειρητικό αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος (αστερίσκος). Εικ. 51, 52. Το δεξί πτερύγιο ωτός, πριν τη λήψη του μοσχεύματος και 2 μήνες μετά τη λήψη.

Εικ. 53. Ικανοποιητική διεύρυνση του αριστερού ρώθωνος, έναν μήνα μετά το δεύτερο στάδιο αποκατάστασης. Εικ. 54. Στένωση του ρώθωνος στους 2 μήνες μετεγχειρητικά, καθώς, αντίθετα με τις συστάσεις, οι γονείς δεν χρησιμοποίησαν ενδορρινικούς νάρθηκες ώστε να διατηρηθεί το αποτέλεσμα μέχρι την ολοκλήρωση της επούλωσης και τη σταθεροποίηση του μοσχεύματος. Εικ. 55–58. Σταδιακή, περαιτέρω στένωση του ρώθωνος στους 3, 5 και 8 μήνες μετεγχειρητικά, οπότε οι γονείς αποφάσισαν να συμμορφωθούν με τη χρήση ναρθήκων. Εικ. 59. Διεύρυνση του ρώθωνος, έναν μήνα μετά τη χρήση ναρθήκων. Εικ. 60. Τοποθέτηση ναρθήκων μεγαλύτερης διαμέτρου, για περαιτέρω διεύρυνση. Εικ. 61. Οριστική αφαίρεση των ναρθήκων στους 14 μήνες μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος, κατόπιν σταθεροποίησης α) του μοσχεύματος, β) του ρώθωνος στο επιθυμητό άνοιγμα. Επόμενος στόχος είναι η αποκατάσταση της συμμετρίας μεταξύ των ρωθώνων, κάτι που θα επιχειρηθεί μερικά χρόνια αργότερα, στην εφηβεία του ασθενούς, με διόρθωση της σκολίωσης του διαφράγματος. Εικ. 62 (ίδια με την 61). Το αναμενόμενο περίγραμμα των ρωθώνων μετά τη διόρθωση του διαφράγματος, σε σχηματική παράσταση που προσεγγίζει το αποτέλεσμα που δύναται να επιτευχθεί.